Ringkasan: Di rekam medis kertas, dokter menulis konfirmasi SBAR dan TBaK langsung di lembar catatan. Di rekam medis elektronik (RME), banyak rumah sakit bingung harus mencatatnya di mana. Artikel ini membandingkan praktik di AS, Inggris, dan Australia, aturan Indonesia (STARKES dan Permenkes 24/2022), standar JCI, serta rancangan antarmuka yang masuk akal.
Satu Malam di Bangsal Penyakit Dalam
Pukul 02.10 dini hari di sebuah RSUD di Kupang, Ners Maria melihat tekanan darah pasien gagal jantung turun dan napasnya makin cepat. Ia menelepon dokter jaga: “Situasi, pasien sesak, TD 85/50. Latar belakang, gagal jantung, baru dapat furosemid. Penilaian, saya curiga hipovolemia atau syok. Rekomendasi, mohon dokter datang atau beri instruksi.” Dokter menjawab dengan instruksi lisan. Maria mengulang instruksi itu, dokter mengonfirmasi, lalu telepon ditutup.
Pada era rekam medis kertas, Maria akan menulis kejadian itu di lembar catatan, dan dokter menandatanganinya saat visite. Sekarang RS tersebut memakai RME. Maria bingung: apakah ia mengetik di kolom CPPT? Apakah ada formulir SBAR sendiri? Apakah instruksi lisan itu boleh langsung diketik sebagai order? Pertanyaan ini muncul di banyak RS yang sedang beralih ke RME.
Artikel ini tidak mengulang definisi Situation, Background, Assessment, Recommendation (SBAR) dan Tulis, Baca ulang, Konfirmasi (TBaK). Fokusnya satu hal: bagaimana komunikasi itu dipindahkan ke rekam medis elektronik secara sah, aman, dan tidak menyusahkan klinisi.
Penting: saya belum menemukan regulasi Indonesia yang menetapkan tampilan layar RME untuk SBAR/TBaK. Rancangan di bagian akhir adalah usulan berbasis prinsip regulasi dan literatur, bukan kewajiban.
Dua Hal yang Perlu Dibedakan
Dua istilah ini sering tercampur, padahal fungsinya berbeda.
| SBAR | TBaK | |
|---|---|---|
| Fungsi | Struktur isi pesan klinis | Pengaman akurasi instruksi lisan dan hasil kritis |
| Langkah | Situation, Background, Assessment, Recommendation | Tulis, Baca ulang, Konfirmasi |
| Bukti yang perlu tercatat | Siapa melapor, apa isinya, kapan | Instruksi tertulis, bukti dibaca ulang, siapa yang mengonfirmasi |
| Risiko jika tidak tercatat | Keputusan klinis tak bisa ditelusuri | Salah dengar obat atau dosis, perintah tak bisa diverifikasi |
Pada kertas, kedua hal ini otomatis menyatu di satu lembar: tulisan tangan dokter adalah konfirmasinya. Di RME keduanya terpisah secara teknis (catatan, order, tanda tangan), dan di situlah kebingungan bermula.
Bagaimana Negara Lain Mengatasinya
Negara yang lebih dulu memakai electronic health record (EHR) tidak memakai satu model tunggal, tetapi ada pola yang berulang.
| Negara/badan | Pendekatan SBAR/serah terima | Pendekatan instruksi lisan (setara TBaK) | Catatan dokumentasi |
|---|---|---|---|
| Amerika Serikat | Banyak RS memakai alat serah terima terintegrasi EHR, sering berbasis I-PASS | Computerized provider order entry (CPOE) diutamakan. Bila lisan, perintah dimasukkan sebagai tipe order khusus (verbal order with read-back) | Pengingat otentikasi di kotak masuk dokter. Dasbor kepatuhan |
| Inggris (NHS) | SBAR-D (menambah Decision). Standar informasi serah terima PRSB | Praktik lokal NHS Trust | Hasil komunikasi harus terdokumentasi di catatan klinis. Skor NEWS2 ikut tercatat |
| Australia | ISBAR/iSoBAR dengan unsur readback. Standar nasional NSQHS Standar 6 | Verifikasi lisan dan readback | Dicatat di rekam medis pasien. Banyak RS punya templat serah terima elektronik |
| JCI (internasional) | Sasaran keselamatan IPSG.2 dan standar serah terima | IPSG.2.1 dan 2.2: tulis atau masukkan ke komputer, baca ulang, konfirmasi | Bukti dibaca ulang harus dapat ditunjukkan saat survei |
Beberapa pelajaran yang konsisten:
- Struktur masuk ke dalam sistem, bukan di luar. Alat yang terintegrasi dengan EHR meningkatkan kelengkapan dokumentasi. Studi I-PASS dalam New England Journal of Medicine menunjukkan kesalahan medis turun dari 33,8 menjadi 18,3 per 100 perawatan, dan kejadian tak diinginkan yang dapat dicegah turun dari 3,3 menjadi 1,5 per 100 perawatan (Starmer dkk., 2014). Catatan: I-PASS adalah program serah terima menyeluruh, jadi hasil itu bukan efek tampilan layar semata.
- Instruksi lisan adalah pengecualian yang tetap harus tercatat. Prinsipnya: CPOE sebisa mungkin, dan lisan hanya bila perlu, dengan jejak yang jelas.
- Tinjauan sistematis SBAR menyimpulkan bukti kuat tentang dampak klinisnya masih terbatas, sehingga kualitas implementasi lebih penting daripada sekadar adanya templat (Müller dkk., 2018).
- Kewaspadaan: data penggunaan di dunia nyata menunjukkan serah terima sering tidak terdokumentasi. Angka yang beredar (misalnya hanya sekitar 13% serah terima terdokumentasi di EMR) berasal dari sumber sekunder, jadi anggap sebagai gambaran, bukan angka pasti.
Bagaimana Indonesia Mengaturnya
1. Akreditasi (STARKES)
Akreditasi RS memakai Standar Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan (STARKES) berdasarkan KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024, dengan instrumen survei dalam Kepdirjen Yankes HK.02.02/D/47104/2024. Dua elemen yang relevan:
| Elemen | Intisari | Bukti yang lazim diminta |
|---|---|---|
| SKP 2 (komunikasi efektif) | Instruksi lisan/telepon dan hasil kritis ditulis atau dimasukkan ke komputer, dibacakan ulang, dan dikonfirmasi | Rekam medis berisi catatan dibaca-ulang dan konfirmasi |
| TKRS 3.1 (komunikasi dengan dan antar-PPA) | Komunikasi dan serah terima terdokumentasi | CPPT dalam rekam medis, formulir serah terima |
Transparansi: bunyi persis SKP 2 saya rujuk dari salinan instrumen edisi sebelumnya karena PDF instrumen 2024 tidak terbaca utuh. Cek ulang ke dokumen resmi sebelum menjadikannya dasar SPO.
Poin utamanya: akreditasi meminta bukti TBaK/SBAR ada di rekam medis, tetapi tidak menetapkan bentuk formulirnya. RS bebas memilih formulir tersendiri atau CPPT.
2. Permenkes 24/2022 tentang Rekam Medis
Aturan ini menetapkan prinsip yang harus dipenuhi apa pun tampilan RME:
| Pasal | Isi | Dampak ke SBAR/TBaK |
|---|---|---|
| 16 | Catatan klinis memuat nama, waktu, dan tanda tangan pemberi pelayanan | Setiap entri SBAR/TBaK harus teridentifikasi penulisnya |
| 17 | Pencatatan terintegrasi dan berurutan waktu | Entri perlu berada dalam alur kronologis (di CPPT) |
| 29 | Keamanan dan integritas data | Tak boleh ada penghapusan diam-diam. Perlu audit trail |
| 30* | Hak akses dan koreksi (batas koreksi 2×24 jam) | Koreksi harus meninggalkan jejak |
| 31 | Tanda tangan elektronik | Bersifat opsional |
*Penempatan koreksi 2×24 jam pada Pasal 30 adalah inferensi saya dari teks yang tampil tidak berurutan. Verifikasi ke naskah resmi JDIH sebelum dikutip. Batas waktu “DPJP memverifikasi dalam 1×24 jam” yang sering dipakai RS adalah kesepakatan SPO internal, bukan bunyi regulasi yang saya verifikasi.
Standar JCI
Joint Commission International (JCI) menjadikan komunikasi sebagai sasaran keselamatan pasien (IPSG.2). Untuk instruksi lisan dan hasil kritis, pola yang diminta konsisten: tulis atau masukkan ke komputer, baca ulang, lalu konfirmasi. Untuk serah terima, JCI meminta alat terstruktur. Surveyor biasanya menanyakan “tunjukkan buktinya di catatan”, bukan “tunjukkan formulir bernama SBAR”. Jadi pertanyaan desainnya adalah bukti apa yang terekam, bukan judul formulirnya apa. Nomor dan bunyi standar mengikuti edisi JCI yang berlaku di RS Anda, jadi cocokkan dengan edisi terbaru.
Formulir SBAR Tersendiri atau Cukup CPPT?
Ini jawaban atas pertanyaan utama. Ada tiga opsi.
| A. Formulir SBAR terpisah | B. Hanya teks bebas di CPPT | C. Hibrida: panel SBAR-TBaK yang menulis ke CPPT | |
|---|---|---|---|
| Kelebihan | Struktur jelas, mudah diaudit | Cepat, tidak ada layar baru | Terstruktur tetapi tetap satu alur kronologis |
| Kekurangan | Informasi terpecah dari CPPT, kerja ganda, mudah terlewat | Tidak konsisten. TBaK sulit dibuktikan saat akreditasi | Butuh pengembangan awal pada vendor RME |
| Risiko | Catatan “yatim” di luar alur klinis | Kolom kosong, kebiasaan menyalin tempel | Template fatigue bila terlalu banyak kolom |
| Kesesuaian Pasal 17 | Kurang (terpisah dari CPPT) | Baik | Baik |
| Bukti SKP 2 | Baik | Lemah | Baik |
Pendapat saya (usulan penulis, bukan kewajiban regulasi): opsi C. Strukturnya hidup, tetapi hasilnya satu entri CPPT bertanda “SBAR-TBaK”. Dengan begitu aturan keterpaduan terpenuhi, dan bukti TBaK ada di tempat yang dicari surveyor.
Diagram Alur Usulan
Prinsip Rancangan Layar
- Isi otomatis bagian S dan B, wajibkan manusia menulis A. Tanda vital, NEWS2, alergi, dan hasil laboratorium ditarik dari RME. Penilaian (assessment) harus ditulis sendiri, karena itulah inti penalaran klinis.
- Rekomendasi dipilih dari daftar order terstruktur, bukan diketik bebas, untuk menekan kesalahan obat dan dosis.
- TBaK sebagai tiga langkah bertanda waktu: tulis (ketik), baca ulang (centang, dengan eja ulang untuk obat LASA/high alert), lalu konfirmasi oleh pemberi instruksi. Nama dan jam tercatat otomatis.
- Perintah lisan menjadi draf berstatus “menunggu verifikasi DPJP”, bukan order aktif yang tak berpemilik. DPJP memverifikasi dengan login sendiri, dengan pengingat sampai batas waktu SPO.
- Satu kejadian menghasilkan satu entri CPPT bertanda khusus agar mudah dicari saat audit PMKP.
Jebakan yang Perlu Diwaspadai
| Jebakan | Akibat | Penangkal |
|---|---|---|
| Copy-paste dari catatan sebelumnya | Informasi usang terbawa | Tarik data langsung dari modul sumber, beri cap waktu |
| Templat terlalu banyak kolom wajib | Klinisi mengisi asal-asalan (template fatigue) | Wajib hanya A dan R. Sisanya otomatis |
| Data pra-isi yang salah | Kesalahan menyebar tanpa disadari | Tampilkan sumber dan waktu data, beri tombol tinjau |
| Perintah lisan jadi celah di luar CPOE | Order tak terverifikasi | Draf “menunggu verifikasi”, bukan order aktif |
| Dokumentasi setelah kejadian | Waktu dan isi kabur | Catat jam kejadian dan jam pengetikan secara terpisah |
Kembali ke Ruang Rawat di Kupang
Dengan rancangan hibrida, Maria menekan satu tombol “SBAR-TBaK” di CPPT. Tanda vital dan skor peringatan dini sudah terisi. Ia menulis penilaiannya, memilih instruksi dari daftar order, mencentang baca ulang, dan mencatat konfirmasi dokter jaga. Satu entri tersimpan, lengkap dengan nama dan jam. Saat visite, DPJP memverifikasi dengan login sendiri. Tim PMKP bisa menarik semua entri bertanda “SBAR-TBaK” tanpa membuka satu per satu berkas.
Rekomendasi Praktis untuk Manajemen RS
- Putuskan di SPO bahwa bukti TBaK/SBAR berada di CPPT, bukan di kertas terpisah.
- Tetapkan batas waktu verifikasi DPJP di SPO internal, dan jangan menyebutnya sebagai kewajiban regulasi.
- Minta vendor RME menyediakan panel terstruktur yang menulis ke CPPT, termasuk jejak audit.
- Pantau kepatuhan lewat PMKP: persentase instruksi lisan yang terverifikasi, dan persentase entri dengan baca-ulang tercatat.
- Uji coba di satu unit (misalnya IGD atau ICU) sebelum diperluas.
Catatan Transparansi
- Tidak ada regulasi Indonesia yang saya temukan yang menetapkan bentuk layar SBAR/TBaK. Rekomendasi hibrida adalah opini penulis.
- Teks SKP 2 dirujuk dari salinan instrumen edisi sebelumnya, bukan dari PDF 2024 yang tidak terbaca utuh. Cek ulang sebelum menjadi dasar kebijakan.
- Penempatan koreksi 2×24 jam pada Pasal 30 Permenkes 24/2022 adalah inferensi dari sumber sekunder.
- Batas “1×24 jam” verifikasi DPJP adalah kebiasaan SPO RS, bukan bunyi regulasi.
- Angka 13% serah terima terdokumentasi berasal dari sumber sekunder yang lemah.
- Nomor standar JCI mengikuti edisi yang berlaku. Cocokkan dengan edisi yang dipakai RS Anda.
- Kasus pembuka adalah ilustrasi fiktif. Artikel ini bersifat edukatif dan bukan pengganti kebijakan resmi rumah sakit atau nasihat hukum.
Rujukan
- Müller, M., Jürgens, J., Redaèlli, M., Klingberg, K., Hautz, W. E., & Stock, S. (2018). Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: a systematic review. BMJ Open. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-022202
- Starmer, A. J., Spector, N. D., Srivastava, R., et al. (2014). Changes in medical errors after implementation of a handoff program. New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/NEJMsa1405556
- Kementerian Kesehatan RI. (2022). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis. Tersedia di JDIH Kemenkes (cari berdasarkan nomor dan tahun).
- Kementerian Kesehatan RI. (2024). KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dan instrumen survei Kepdirjen Yankes HK.02.02/D/47104/2024. Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
- Joint Commission International. Standar Akreditasi Rumah Sakit JCI (edisi yang berlaku)
- Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Communicating for Safety Standard (NSQHS Standar 6)
- Professional Record Standards Body (PRSB). Standar informasi serah terima
- Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Pedoman perintah lisan dan CPOE
Tinggalkan Balasan