IMPLEMENTASI 5 PILAR PROGRAM PPRA: PANDUAN OPERASIONAL LENGKAP
GAMBARAN UMUM DAN TIMELINE
Lima pilar program PPRA dapat dan sebaiknya dijalankan secara paralel, namun dengan intensitas yang berbeda-beda tergantung fase implementasi. Berikut gambaran timeline keseluruhan:
BULAN 1-3 (FASE INISIASI): ├─ Pilar 1 (Edukasi): INTENSIF ████████ (Pelatihan massal) ├─ Pilar 2 (PGA): PILOT PROJECT ████ (Dimulai di 1 ruangan) ├─ Pilar 3 (Surveilans Penggunaan): PERSIAPAN ██ (Setup sistem) ├─ Pilar 4 (Surveilans Resistensi): PERSIAPAN ██ (Baseline data) └─ Pilar 5 (FORKKIT): PREPARATION ██ (Identifikasi kasus) BULAN 4-6 (FASE EKSPANSI): ├─ Pilar 1 (Edukasi): MAINTENANCE ███ (Refresher berkala) ├─ Pilar 2 (PGA): EKSPANSI ██████ (2-3 ruangan) ├─ Pilar 3 (Surveilans Penggunaan): AKTIF ██████ (Running) ├─ Pilar 4 (Surveilans Resistensi): AKTIF ██████ (Running) └─ Pilar 5 (FORKKIT): REGULER ██████ (Bulanan) BULAN 7-12 (FASE KONSOLIDASI): ├─ Pilar 1 (Edukasi): CONTINUOUS ████ (Ongoing) ├─ Pilar 2 (PGA): FULL IMPLEMENTATION ████████ ├─ Pilar 3 (Surveilans Penggunaan): OPTIMASI ████████ ├─ Pilar 4 (Surveilans Resistensi): OPTIMASI ████████ └─ Pilar 5 (FORKKIT): RUTIN ████████ (Bulanan + Ad-hoc)
PILAR 1: PENINGKATAN PEMAHAMAN DAN KESADARAN (EDUKASI DAN PELATIHAN)
Tujuan:
Memastikan semua stakeholder memahami pentingnya penggunaan antibiotik bijak dan dapat berperan aktif dalam PPRA.
Target Audience:
- Dokter (semua spesialisasi)
- Perawat (semua unit)
- Apoteker dan asisten apoteker
- Analis laboratorium
- Staf non-medis (administrasi, cleaning service, security)
- Pasien dan keluarga
TAHAP 1.1: PEMETAAN KEBUTUHAN PELATIHAN (Minggu 1-2)
Langkah-langkah:
A. Identifikasi Gap Kompetensi
Tim PPRA melakukan asesmen untuk mengetahui tingkat pemahaman saat ini:
Metode Asesmen:
- Kuesioner Pre-test: Buat soal pilihan ganda 10-15 pertanyaan
Contoh pertanyaan: 1. Antibiotik efektif untuk mengobati: a) Flu biasa b) COVID-19 c) Infeksi saluran kemih akibat bakteri (✓) d) Semua penyakit infeksi 2. Waktu yang tepat pengambilan kultur: a) Setelah antibiotik diberikan 3 hari b) Sebelum antibiotik diberikan (✓) c) Kapan saja d) Tidak perlu kultur - Focus Group Discussion (FGD): Dengan perwakilan dari setiap profesi untuk mendengar kebutuhan mereka
- Analisis Insiden: Review kasus-kasus penggunaan antibiotik yang tidak tepat di 6 bulan terakhir
Output:
- Laporan asesmen kebutuhan pelatihan per kelompok
- Prioritas topik yang perlu dibahas
- Identifikasi champion (orang-orang yang sudah paham dan bisa jadi peer educator)
TAHAP 1.2: PENYUSUNAN MATERI EDUKASI (Minggu 3-4)
Koordinasi:
- Penanggung Jawab: Koordinator Bidang Edukasi (biasanya anggota Tim PPRA yang punya kemampuan komunikasi baik)
- Tim Penyusun: Dokter (konten klinis), Apoteker (konten farmasi), Ahli komunikasi/QA (metodologi)
Materi yang Harus Disiapkan:
A. Untuk Tenaga Kesehatan:
1. Modul Dasar PPRA (2-3 jam):
- Apa itu resistensi antimikroba dan mengapa penting
- Epidemiologi resistensi (data global dan lokal)
- Prinsip-prinsip antibiotik bijak
- Peran masing-masing profesi dalam PPRA
- Regulasi PPRA di rumah sakit
2. Modul Lanjut untuk Dokter (4 jam):
- Cara membaca dan menggunakan panduan antibiotik RS
- Interpretasi hasil kultur dan uji kepekaan
- Cara menggunakan antibiogram
- Sistem approval antibiotik restricted
- Prinsip de-eskalasi dan streamlining
- Studi kasus interaktif
3. Modul Lanjut untuk Perawat (3 jam):
- Teknik pengambilan spesimen yang benar
- Cara pemberian antibiotik yang aman
- Monitoring efek samping
- Dokumentasi pemberian antibiotik
- Peran perawat dalam mencegah transmisi MDRO
4. Modul Lanjut untuk Farmasi (3 jam):
- Sistem dispensing antibiotik restricted
- Cara melakukan surveilans kuantitatif (DDD)
- Automatic stop order
- Konseling pasien tentang antibiotik
- Monitoring adverse drug reaction
5. Modul untuk Laboratorium (2 jam):
- Standar pengambilan dan pengiriman spesimen
- Quality control pemeriksaan mikrobiologi
- Cara menyusun antibiogram
- Pelaporan hasil kritis (MDRO)
B. Untuk Pasien dan Keluarga:
1. Leaflet Sederhana:
- “Antibiotik: Kapan Perlu, Kapan Tidak”
- “Bahaya Resistensi Antibiotik”
- “Cara Minum Antibiotik yang Benar”
2. Video Edukasi (2-3 menit):
- Animasi tentang bagaimana resistensi terjadi
- Testimoni pasien yang mengalami infeksi MDRO
Format Materi:
- PowerPoint untuk presentasi
- Handbook/modul cetak (portable)
- Video pembelajaran (untuk yang tidak bisa hadir)
- E-learning modules (untuk pembelajaran mandiri)
Contoh Slide Menarik:
[SLIDE OPENING - GAMBAR DRAMATIS] Judul: "ANCAMAN TERSEMBUNYI DI RUMAH SAKIT KITA" Gambar: Bakteri dengan tameng vs antibiotik Statistik: "71% E.coli di RS kita resisten terhadap sefalosporin" [SLIDE INTERACTIVE - POLLING] "Menurut Anda, berapa % resep antibiotik di Indonesia yang sebenarnya tidak perlu?" a) 10-20% b) 30-40% c) 50-60% (jawaban benar) d) >70%
Tantangan:
❌ Masalah: Materi terlalu teoritis dan membosankan, peserta tidak engaged.
✅ Solusi:
- Gunakan storytelling: mulai dengan kasus nyata yang pernah terjadi di RS
- Buat materi interaktif: quiz, polling, diskusi kelompok kecil
- Gunakan visual yang menarik: infografis, video, animasi
- Sederhanakan bahasa medis yang rumit
- Contoh kasus lokal lebih relatable daripada contoh dari luar negeri
TAHAP 1.3: PELAKSANAAN PELATIHAN (Bulan 2-3)
A. Pelatihan Inti Tim PPRA (TOT – Training of Trainers)
Prioritas Pertama: Sebelum melatih orang lain, pastikan Tim PPRA sendiri sangat paham.
Metode:
- Kirim 3-5 anggota inti ke pelatihan nasional PPRA (jika ada budget)
- Undang narasumber eksternal untuk in-house training intensif 2-3 hari
- Self-learning dari modul Kemenkes dan WHO
Biaya: ±Rp 15-25 juta (narasumber + akomodasi)
B. Pelatihan Massal Tenaga Kesehatan
Strategi: Bertahap per kelompok, bukan semua sekaligus (untuk tidak mengganggu operasional RS)
Jadwal Contoh:
MINGGU 1-2: DOKTER - Batch 1: Dokter SMF Penyakit Dalam & Anak (Senin pagi, 4 jam) - Batch 2: Dokter SMF Bedah & Anestesi (Selasa pagi, 4 jam) - Batch 3: Dokter SMF ObGyn & Lainnya (Rabu pagi, 4 jam) MINGGU 3-4: PERAWAT - Batch 1: Perawat ICU & IGD (Kamis sore, 3 jam) - Batch 2: Perawat Ruang Rawat Inap (Jumat sore, 3 jam - 2 sesi) MINGGU 5: FARMASI & LABORATORIUM - Sabtu pagi: Gabungan Farmasi & Lab (3 jam) ONGOING: STAF NON-MEDIS - Orientasi 30 menit setiap rapat bulanan unit
Lokasi: Ruang aula/auditorium RS
Logistik:
- Snack & makan siang (jika full day)
- Sertifikat e-SKP (Satuan Kredit Profesi) jika memungkinkan
- Buku panduan antibiotik untuk setiap peserta
- Name tag & daftar hadir
Metode Pembelajaran:
1. Interactive Lecture (40%):
- Presentasi dengan banyak visual
- Polling real-time pakai aplikasi (Mentimeter, Kahoot)
2. Case-Based Discussion (30%):
Contoh Kasus untuk Diskusi Dokter: "Tn. Budi, 65 tahun, diabetes, demam 3 hari. Diagnosis: Pneumonia komunitas. Dokter meresepkan: Meropenem 1g IV 3x1 Pertanyaan: 1. Apakah pilihan antibiotik ini tepat? 2. Antibiotik apa yang seharusnya diberikan? 3. Apa konsekuensi pemberian meropenem empirik untuk CAP?" Diskusi kelompok 10 menit → Presentasi → Feedback dari narasumber
3. Role Play (15%):
- Simulasi konsultasi antibiotik restricted
- Simulasi pengambilan kultur
- Simulasi konseling pasien
4. Workshop (15%):
- Cara menggunakan buku panduan antibiotik
- Cara membaca antibiogram
- Cara mengisi form permintaan antibiotik restricted
Evaluasi:
- Pre-test sebelum pelatihan
- Post-test setelah pelatihan
- Evaluasi kepuasan peserta (kuesioner)
Target: Minimal 90% tenaga kesehatan mengikuti pelatihan dalam 3 bulan pertama
C. Edukasi Pasien dan Keluarga
Metode Berkelanjutan:
1. Materi Cetak:
- Leaflet di ruang tunggu, ruang rawat inap, apotek
- Poster di koridor: “Antibiotik Bukan Untuk Semua Penyakit”
- Stiker di meja resepsi: “Tanyakan Dokter: Apakah Saya Perlu Antibiotik?”
2. Media Digital:
- Video edukasi di TV ruang tunggu (loop terus menerus)
- Infografis di Instagram/Facebook RS
- WhatsApp blast ke grup pasien RS
3. Konseling Langsung:
- Apoteker wajib konseling saat dispensing antibiotik
- Perawat edukasi saat memberikan antibiotik pertama kali
- Dokter jelaskan alasan pemberian/tidak pemberian antibiotik
Contoh Skrip Konseling Apoteker:
"Bapak/Ibu mendapat antibiotik [nama obat]. Ini penting untuk Bapak/Ibu: 1. Minum sesuai jadwal: [X] kali sehari, setiap [Y] jam 2. Habiskan semuanya, meski sudah merasa sembuh. Kalau tidak habis, bakterinya bisa kebal 3. Jangan simpan untuk nanti atau bagikan ke orang lain 4. Kalau ada efek samping seperti [X], segera hubungi dokter 5. Antibiotik ini hanya untuk infeksi bakteri, tidak untuk flu biasa Ada yang ingin ditanyakan?"
Koordinasi:
- Penanggung jawab: Koordinator Edukasi Tim PPRA
- Eksekutor: Semua tenaga kesehatan
- Supporting: Humas RS untuk media sosial
D. Refresher Training (Ongoing)
Pelatihan bukan one-time event. Harus ada pengulangan berkala.
Strategi:
1. Morning Report/Journal Reading (Bulanan):
- Presentasi artikel terbaru tentang PPRA
- Sharing kasus menarik dari FORKKIT bulan lalu
- Update guideline terbaru
2. Micro-learning (Mingguan):
- Blast email/WA dengan “TIP MINGGU INI”
"TIP MINGGU INI: Profilaksis bedah cukup 1 dosis, diberikan 30-60 menit sebelum insisi. Perpanjangan >24 jam meningkatkan risiko resistensi tanpa manfaat tambahan."
3. E-learning Modules:
- Platform online (Moodle, Google Classroom)
- Wajib untuk karyawan baru
- Refresher tahunan
4. Kompetisi:
- Quiz bulanan dengan hadiah
- “Dokter/Perawat/Apoteker Antibiotik Bijak Terbaik Bulan Ini”
TAHAP 1.4: EVALUASI EFEKTIVITAS EDUKASI (Setiap 3-6 Bulan)
Indikator Keberhasilan:
A. Indikator Proses:
- % peserta yang mengikuti pelatihan: Target >90%
- Rata-rata skor post-test: Target >80
- Kepuasan peserta: Target >4/5
B. Indikator Outcome:
- Peningkatan kepatuhan pengambilan kultur sebelum antibiotik
- Penurunan penggunaan antibiotik spektrum luas untuk indikasi ringan
- Peningkatan penggunaan antibiogram dalam keputusan klinis
Metode Evaluasi:
- Observasi langsung di ruangan
- Audit rekam medis
- Survei berkala
TANTANGAN UMUM PILAR 1 DAN SOLUSINYA
❌ Tantangan 1: Dokter senior tidak mau ikut pelatihan, merasa sudah berpengalaman.
✅ Solusi:
- Jangan sebut “pelatihan”, tapi “workshop” atau “diskusi ilmiah”
- Libatkan dokter senior sebagai narasumber/moderator (bukan hanya peserta)
- SKP (Satuan Kredit Profesi) sebagai insentif
- Direktur mengeluarkan surat wajib (soft power) dengan bahasa persuasif bukan memaksa
❌ Tantangan 2: Shift perawat berbeda-beda, sulit kumpulkan semua.
✅ Solusi:
- Buat multiple batch di waktu berbeda (pagi/sore/malam)
- Rekam video pelatihan, yang tidak bisa hadir wajib tonton + quiz online
- Pelatihan singkat saat handover shift (15 menit micro-learning)
❌ Tantangan 3: Budget terbatas untuk narasumber dan logistik.
✅ Solusi:
- Maksimalkan narasumber internal (Tim PPRA sendiri jadi trainer)
- Partnership dengan fakultas kedokteran/farmasi terdekat (mereka bisa jadi narasumber gratis/murah sebagai pengabdian masyarakat)
- Materi digital (video, e-learning) bisa dipakai berulang kali tanpa biaya tambahan
- Snack sederhana/potluck, yang penting konten berkualitas
❌ Tantangan 4: Pasien tidak baca leaflet, video tidak ditonton.
✅ Solusi:
- Konseling langsung lebih efektif daripada materi pasif
- Buat materi yang eye-catching: warna cerah, bahasa sederhana, font besar
- Video pendek (max 2 menit), bukan ceramah panjang
- Gamify: quiz dengan hadiah voucher diskon apotek
PILAR 2: OPTIMALISASI PENGGUNAAN ANTIMIKROBA (PENATAGUNAAN ANTIMIKROBA/PGA)
Tujuan:
Memastikan setiap pasien mendapatkan antibiotik yang tepat: jenis tepat, dosis tepat, rute tepat, waktu tepat, durasi tepat.
Prinsip Dasar PGA:
PGA adalah strategi operasional untuk membimbing dokter dalam penggunaan antibiotik di titik pelayanan (point of care).
TAHAP 2.1: PILOT PROJECT – PEMILIHAN RUANGAN PERCONTOHAN (Minggu 1-2)
Prinsip: Jangan langsung implement ke seluruh RS. Mulai dari 1 ruangan sebagai pembelajaran.
Kriteria Pemilihan Ruangan Pilot:
Pertimbangan:
- Tingkat penggunaan antibiotik tinggi: ICU atau ruang bedah
- Tim yang kooperatif: Ada champion (dokter/perawat yang supportive)
- Dokumentasi relatif baik: Rekam medis terstruktur
- Case-mix bervariasi: Banyak kasus infeksi
Contoh Pilihan:
- Pilihan 1: ICU (karena kasus berat, antibiotik kompleks, dokumentasi ketat)
- Pilihan 2: Ruang Penyakit Dalam (karena banyak kasus infeksi, dokter umumnya open-minded terhadap evidence-based)
Koordinasi:
- Tim PPRA approach Kepala Ruangan/Kepala SMF
- Presentasikan rencana pilot project
- Minta komitmen dan dukungan
- Tunjuk “PGA Champion” di ruangan tersebut (biasanya dokter muda atau residen yang antusias)
Output:
- MoU/kesepakatan tertulis
- Identifikasi PGA Champion di ruangan pilot
TAHAP 2.2: BASELINE ASSESSMENT (Minggu 3-4)
Sebelum implementasi, harus tahu kondisi awal untuk bisa diukur perubahannya.
Data yang Dikumpulkan:
A. Data Kuantitatif:
- Jumlah penggunaan antibiotik (dalam DDD atau rupiah)
- Jenis antibiotik yang paling sering digunakan (top 10)
- % penggunaan antibiotik spektrum luas vs spektrum sempit
- % penggunaan antibiotik restricted
Cara Mengumpulkan:
- Dari data farmasi: permintaan antibiotik per hari
- Manual: catat dari rekam medis 50 pasien terakhir
B. Data Kualitatif:
- % pasien yang dilakukan kultur sebelum antibiotik
- % antibiotik yang sesuai guideline
- Rata-rata durasi pemberian antibiotik
Cara Mengumpulkan:
- Audit rekam medis 30-50 kasus
Contoh Temuan Baseline:
BASELINE DATA ICU (30 HARI OBSERVASI): - Total pasien: 45 orang - Pasien yang mendapat antibiotik: 42 (93%) - Antibiotik terbanyak: 1. Meropenem: 25 pasien 2. Levofloxacin: 18 pasien 3. Ceftriaxone: 15 pasien - Kultur diambil sebelum antibiotik: 12/42 (29%) ❌ - Antibiotik sesuai guideline: 20/42 (48%) ❌ - Rata-rata durasi antibiotik: 12 hari (range 5-21 hari)
Output:
- Laporan baseline assessment
- Identifikasi problem areas yang perlu diperbaiki
TAHAP 2.3: STRATEGI IMPLEMENTASI PGA (Bulan 2-3)
Berdasarkan Panduan PGA Kemenkes, ada beberapa strategi yang bisa dipilih. Tidak harus semua sekaligus—pilih 2-3 strategi prioritas dulu.
STRATEGI A: PRA-OTORISASI (Pre-authorization)
Definisi: Antibiotik tertentu (restricted) hanya boleh diresepkan setelah mendapat persetujuan dari Tim PPRA.
Langkah Implementasi:
1. Tetapkan Antibiotik Yang Di-restrict
Gunakan klasifikasi WHO AWaRe:
- Access: Bebas (non-restricted)
- Watch: Restricted, perlu approval
- Reserve: Highly restricted, perlu approval senior consultant
Contoh Daftar:
ANTIBIOTIK ACCESS (BEBAS): - Amoksisilin, Amoksisilin-klavulanat - Ampisilin, Ampisilin-sulbaktam - Sefalexin, Cefadroxil - Sefazolin (profilaksis bedah) - Metronidazol, Kotrimoksazol - Doksisiklin ANTIBIOTIK WATCH (RESTRICTED): - Sefalosporin generasi 3 (Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime) - Sefalosporin generasi 4 (Cefepime) - Fluorokuinolon (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) - Makrolid parenteral (Azithromycin IV) ANTIBIOTIK RESERVE (HIGHLY RESTRICTED): - Karbapenem (Meropenem, Imipenem, Ertapenem) - Glikopeptida (Vancomycin, Teicoplanin) - Linezolid, Daptomycin - Colistin, Polymyxin B - Tigecycline
2. Buat Alur Approval
[DOKTER IDENTIFIKASI PASIEN BUTUH ANTIBIOTIK RESTRICTED]
↓
[ISI FORM PERMINTAAN]
- Data pasien
- Diagnosis
- Hasil laboratorium/kultur (jika ada)
- Alasan memilih antibiotik ini
- Riwayat antibiotik sebelumnya
↓
[HUBUNGI TIM PPRA]
- Urgent (<2 jam): Telepon/WA on-call PPRA
- Non-urgent (<24 jam): Form tertulis
↓
[TIM PPRA REVIEW]
├─ SETUJU → Farmasi dispensing
├─ SETUJU DENGAN MODIFIKASI → Diskusi dengan DPJP
└─ TIDAK SETUJU → Berikan alternatif + alasan
↓
[DOKUMENTASI]
- Catat di rekam medis
- Log book PPRA
↓
[FOLLOW-UP 48-72 JAM]
- Evaluasi respon klinis
- Pertimbangkan de-eskalasi
3. Setup Tim On-Call
Buat jadwal jaga 24/7:
JADWAL ON-CALL TIM PPRA (CONTOH) SENIN-JUMAT (08.00-16.00): - Dr. Ani (HP: 0812xxx) - Primary - Dr. Budi (HP: 0813xxx) - Backup SENIN-JUMAT (16.00-08.00): - Dr. Citra (HP: 0821xxx) SABTU-MINGGU: - Dr. Deni (HP: 0822xxx) GRUP WA PPRA: "PPRA RS XYZ - KONSULTASI"
4. Sosialisasi Alur ke Dokter dan Farmasi
- Workshop khusus: simulasi pengisian form dan approval
- Poster alur di nurse station dan ruang dokter
- Number on-call ditempel di tempat strategis
Contoh Form Permintaan:
FORM PERMINTAAN ANTIBIOTIK RESTRICTED Tanggal: ___________ Jam: _______ Ruangan: ___________ DATA PASIEN: Nama: ________________ No.RM: _________ Umur/JK: _____ tahun / L/P Diagnosis: _____________________________ ANTIBIOTIK YANG DIMINTA: Nama: ______________ Dosis: ________ Rute: ______________ Frekuensi: _______ Durasi rencana: _____ hari ALASAN PERMINTAAN: ☐ Empirik untuk infeksi berat/sepsis ☐ Definitif berdasarkan hasil kultur ☐ Terapi sebelumnya gagal ☐ Alergi terhadap antibiotik lini pertama ☐ Lainnya: _________________________ HASIL KULTUR (jika ada): Bakteri: ______________ Kepekaan: ___________ Tanggal kultur: _____________ ANTIBIOTIK SEBELUMNYA: 1. ____________ (_____ hari), respon: _______ 2. ____________ (_____ hari), respon: _______ RIWAYAT ALERGI OBAT: ☐ Tidak ☐ Ya: _______ FUNGSI GINJAL: Creatinine: ______ mg/dL eGFR: ______ mL/min TANDA TANGAN DPJP: _________________ ---UNTUK DIISI TIM PPRA--- KEPUTUSAN: ☐ DISETUJUI ☐ DISETUJUI dengan modifikasi: ______________ ☐ TIDAK DISETUJUI, alternatif: _______________ CATATAN TIM PPRA: _________________________ ________________________________________ NAMA & TTD PPRA: ______________ Tanggal: ____
Tantangan Strategi Pra-Otorisasi:
❌ Masalah 1: Dokter komplain ribet, urgent tapi Tim PPRA susah dihubungi.
✅ Solusi:
- Approval by phone untuk kasus urgent, form menyusul
- Sistem backup: jika primary on-call tidak angkat dalam 15 menit, hubungi backup
- Untuk kasus life-threatening sepsis: boleh mulai dulu, konsul dalam 2 jam
- Sederhanakan form: maksimal 1 halaman, checkbox lebih banyak daripada isian panjang
❌ Masalah 2: Tim PPRA tidak merasa qualified untuk approve/reject, takut salah.
✅ Solusi:
- Buat algoritma decision tree sederhana untuk situasi umum
- Tim PPRA tidak sendirian: boleh konsul ke senior consultant atau ketua tim
- Mindset: PGA bukan melarang, tapi membimbing. Jika ragu, approve dulu sambil follow-up ketat
STRATEGI B: REVIEW PROSPEKTIF DAN UMPAN BALIK (Prospective Audit & Feedback)
Definisi: Tim PGA melakukan kunjungan rutin ke ruangan, review penggunaan antibiotik, dan memberikan rekomendasi.
Langkah Implementasi:
1. Jadwal Rutin Ward Round Bersama
JADWAL WARD ROUND TIM PGA DI ICU (PILOT) SETIAP HARI RABU & JUMAT, JAM 08.00-10.00 TIM PGA: - Dokter PPRA (lead) - Farmasis Klinis - Mikrobiolog (jika ada kasus MDRO) AGENDA: 1. Review semua pasien yang mendapat antibiotik 2. Diskusi dengan DPJP ICU 3. Rekomendasi (jika ada) 4. Dokumentasi
2. Proses Review
Untuk setiap pasien yang review:
CHECKLIST REVIEW PGA: ☐ Apakah diagnosis infeksi tepat? (vs kolonisasi/kontaminasi) ☐ Apakah spesimen kultur sudah diambil sebelum antibiotik? ☐ Apakah pilihan antibiotik empirik sesuai guideline? ☐ Apakah ada hasil kultur? └─ Jika ya: Apakah bisa de-eskalasi? ☐ Apakah dosis antibiotik tepat? (sesuai fungsi ginjal/hati) ☐ Apakah rute pemberian tepat? (IV vs oral) └─ Jika IV >3 hari dan pasien stabil: Pertimbangkan IV-to-oral switch ☐ Apakah durasi sudah sesuai? (automatic stop order hari ke-7?) ☐ Apakah ada interaksi obat atau adverse effect?
3. Dokumentasi Rekomendasi
Buat form konsultasi yang ditempel di rekam medis:
KONSULTASI TIM PGA Tanggal: ___________ Pasien: ____________ No.RM: _______ ANTIBIOTIK SAAT INI: 1. ________________ (hari ke-___) 2. ________________ (hari ke-___) REKOMENDASI TIM PGA: ☐ Lanjutkan terapi saat ini ☐ De-eskalasi ke: __________________ ☐ Stop antibiotik (alasan: _________) ☐ Switch IV → oral: _______________ ☐ Adjustment dosis: _______________ ☐ Lakukan pemeriksaan: ___________ ☐ Lainnya: _______________________ ALASAN: _____________________________ DPJP RESPONSE: ☐ Setuju, dilaksanakan ☐ Tidak setuju (alasan: ___________) ☐ Akan dipertimbangkan TTD DPJP: __________ Tgl: _____ TTD Tim PGA: ________ Tgl: _____
4. Follow-up Outcome
- Catat apakah DPJP menerima rekomendasi atau tidak
- Track outcome pasien (sembuh/membaik/memburuk)
- Feedback ke DPJP tentang hasil
Koordinasi:
- Tim PGA koordinasi dengan Kepala ICU untuk jadwal ward round
- Hindari jam-jam sibuk (handover, visite besar)
- Komunikasi non-menggurui: “Kami ingin diskusi bersama” bukan “Kami akan koreksi”
Tantangan Strategi Review Prospektif:
❌ Masalah: DPJP merasa “diawasi” atau merasa Tim PGA menggurui.
✅ Solusi:
- Framing komunikasi:
Jangan: “Dok, ini penggunaan antibiotiknya salah”
Lakukan: “Dok, kita lihat bersama ya. Berdasarkan kultur, sepertinya bisa kita narrow down ke seftriakson. Bagaimana menurut Dokter?” - Gunakan pendekatan kolaboratif: “Kita partner, bukan auditor”
- Tunjukkan value: “Kami bantu track kultur, monitoring fungsi ginjal untuk adjustment dosis, dll”
- Apresiasi yang baik: “Wah, Dok ini sudah bagus langsung ambil kultur sebelum antibiotik”
❌ Masalah: Tim PGA tidak punya waktu untuk ward round karena kesibukan lain.
✅ Solusi:
- Alokasikan protected time: 2-4 jam/minggu khusus PGA, tidak ada tugas lain
- Beri insentif: honorarium atau poin kinerja
- Delegasi: tidak harus ketua tim, bisa anggota lain atau farmasis klinis yang lead
STRATEGI C: AUTOMATIC STOP ORDER
Definisi: Antibiotik otomatis dihentikan oleh farmasi setelah durasi tertentu jika tidak ada evaluasi ulang dari dokter.
Contoh:
- Antibiotik profilaksis bedah: automatic stop setelah 24 jam
- Antibiotik empirik: automatic stop setelah hari ke-7 jika tidak ada evaluasi ulang
Langkah Implementasi:
1. Buat Kebijakan Tertulis
KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER ANTIBIOTIK 1. Profilaksis Bedah: - Dihentikan otomatis 24 jam pascaoperasi - Perpanjangan hanya jika ada tanda infeksi dan dengan approval DPJP 2. Terapi Empirik: - Dihentikan otomatis hari ke-7 - Perpanjangan memerlukan evaluasi tertulis DPJP dengan justifikasi 3. Mekanisme: - Farmasi tidak dispensing setelah batas waktu - DPJP dihubungi 24 jam sebelum automatic stop - Jika DPJP ingin lanjutkan: tulis order baru dengan justifikasi
2. Koordinasi Farmasi-DPJP
ALUR AUTOMATIC STOP ORDER:
HARI KE-6 TERAPI ANTIBIOTIK:
- Farmasi cek rekam medis: apakah ada evaluasi ulang?
- Jika tidak ada → Farmasi telepon DPJP/ruangan:
"Dok, Tn. Budi besok masuk hari ke-7 antibiotik meropenem.
Mohon evaluasi apakah perlu dilanjutkan?"
↓
DPJP EVALUASI PASIEN:
├─ Sudah sembuh → Stop antibiotik ✓
├─ Perlu lanjut → Tulis order baru + justifikasi
└─ Tidak yakin → Konsul Tim PPRA
↓
HARI KE-7:
- Jika tidak ada order baru → Farmasi TIDAK dispensing
- Dokumentasi di sistem
3. Exception Handling
Ada kondisi yang boleh >7 hari tanpa automatic stop:
- Osteomyelitis, endokarditis, meningitis (butuh terapi panjang)
- Immunocompromised
Untuk kondisi ini, DPJP harus mencantumkan di awal: “Rencana terapi 4-6 minggu”
Tantangan Automatic Stop Order:
❌ Masalah: DPJP lupa evaluasi, pasien tiba-tiba tidak dapat antibiotik, kondisi memburuk.
✅ Solusi:
- Reminder 24-48 jam sebelumnya (bukan mendadak di hari H)
- Jika DPJP tidak respons reminder: farmasi tetap dispensing 1 hari lagi sambil eskalasi ke Kepala SMF/Direktur Pelayanan
- Sistem IT: notifikasi otomatis ke DPJP (jika sudah ada SIMRS canggih)
STRATEGI D: IV-TO-ORAL SWITCH
Definisi: Mengubah rute pemberian antibiotik dari intravena (IV) ke oral jika kondisi pasien membaik dan saluran cerna berfungsi.
Manfaat:
- Hemat biaya (oral lebih murah)
- Kurangi risiko infeksi akibat akses vena
- Tingkatkan kenyamanan pasien
- Mempercepat pulang
Kriteria Switch:
KRITERIA IV-TO-ORAL SWITCH: KLINIS: ☐ Demam turun, stabil >24 jam ☐ Leukosit menurun/normal ☐ Hemodinamik stabil (tidak syok, tidak perlu vasopressor) ☐ Saluran cerna berfungsi (bisa makan/minum) ☐ Tidak muntah-muntah ANTIBIOTIK: ☐ Ada antibiotik oral dengan bioavailabilitas baik ☐ Sudah terapi IV minimal 48-72 jam dengan respon baik CONTOH PASANGAN IV → ORAL: - Ceftriaxone IV → Cefixime oral - Levofloxacin IV → Levofloxacin oral - Metronidazole IV → Metronidazole oral - Ampicilin-sulbaktam IV → Amoksisilin-klavulanat oral
Langkah Implementasi:
1. Farmasis Skrining Harian
Setiap pagi, farmasis klinis review pasien dengan antibiotik IV >3 hari:
- Apakah memenuhi kriteria switch?
- Jika ya → Buat rekomendasi untuk DPJP
2. Diskusi dengan DPJP
Farmasis: “Dok, Ibu Siti sudah hari ke-4 levofloxacin IV, demam sudah turun, sudah bisa makan. Bagaimana kalau kita switch ke levofloxacin oral supaya lebih nyaman?”
3. Dokumentasi
Catat setiap kali ada switch dan outcome-nya.
Tantangan IV-to-Oral Switch:
❌ Masalah: DPJP tidak percaya antibiotik oral sama efektifnya dengan IV.
✅ Solusi:
- Edukasi: Tunjukkan evidence bahwa untuk fluorokuinolon, bioavailabilitas oral hampir 100% (sama dengan IV)
- Sequential therapy evidence-based: banyak guideline internasional merekomendasikan
- Start small: pilih antibiotik dengan bioavailabilitas tinggi (fluorokuinolon, metronidazole, linezolid) dulu
TAHAP 2.4: MONITORING DAN EVALUASI PGA (Bulanan)
Indikator Proses:
- Jumlah permintaan antibiotik restricted per bulan
- % permintaan yang disetujui vs ditolak
- Waktu rata-rata approval
- % penerimaan rekomendasi Tim PGA oleh DPJP
Indikator Outcome:
- Perubahan penggunaan antibiotik (DDD/100 hari rawat)
- % pasien yang diambil kultur sebelum antibiotik (target >70%)
- % de-eskalasi setelah hasil kultur (target >60%)
- Average length of stay (LOS)
- Mortality rate
- Biaya antibiotik
Cara Monitoring:
LAPORAN BULANAN PGA ICU BULAN: APRIL 2025 DATA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK: - Meropenem: 45 DDD/100 hari rawat (↓ 30% vs baseline) - Levofloxacin: 28 DDD/100 hari rawat (↔ sama) - Ceftriaxone: 35 DDD/100 hari rawat (↑ 15%) PROSES PGA: - Permintaan antibiotik restricted: 38 kasus - Disetujui: 32 (84%) - Modifikasi: 4 (11%) - Ditolak: 2 (5%) - Rata-rata waktu approval: 1,2 jam ✓ - Ward round: 8x (2x/minggu) - Rekomendasi diberikan: 25 kasus - Diterima DPJP: 21 (84%) ✓ - Ditolak: 4 (16%) KULTUR: - Kultur diambil: 28/42 pasien (67%) ✓ (baseline 29%) - Culture-positive: 18/28 (64%) - De-eskalasi dilakukan: 11/18 (61%) ✓ IV-TO-ORAL SWITCH: - Kandidat: 15 pasien - Dilakukan switch: 12 (80%) ✓ OUTCOME: - Rata-rata LOS: 8 hari (baseline 10 hari) ✓ - Mortality: 15% (baseline 18%) - Biaya antibiotik: Rp 85 juta (baseline Rp 120 juta) ✓ KESIMPULAN: PGA berjalan baik dengan penerimaan DPJP tinggi. Penggunaan meropenem turun signifikan. Perlu perhatian: peningkatan ceftriaxone (investigasi lebih lanjut).
Diskusi dalam Rapat Bulanan:
- Presentasikan data ke tim
- Identifikasi kendala
- Rencanakan improvement untuk bulan depan
TAHAP 2.5: EKSPANSI KE RUANGAN LAIN (Bulan 4-6)
Setelah pilot project berhasil di 1 ruangan, expand bertahap:
FASE EKSPANSI: BULAN 4: Tambah 1 ruangan - Pilihan: Ruang Penyakit Dalam atau Bedah BULAN 5-6: Tambah 2-3 ruangan - Ruang bedah - Ruang anak - IGD BULAN 7-12: Full implementation semua ruangan
Lessons Learned dari Pilot: Bagikan ke ruangan baru untuk mempercepat adopsi.
PILAR 3: SURVEILANS PENGGUNAAN ANTIMIKROBA
Tujuan:
Memantau pola dan tren penggunaan antibiotik di RS untuk mendeteksi masalah dan evaluasi program.
Dua Jenis Surveilans:
- Kuantitatif: Berapa banyak antibiotik digunakan (DDD/100 hari rawat)
- Kualitatif: Seberapa tepat antibiotik digunakan (Metode Gyssens)
TAHAP 3.1: SURVEILANS KUANTITATIF (METODE DDD)
Definisi DDD (Defined Daily Dose):
- Standar WHO untuk mengukur konsumsi obat
- DDD = dosis pemeliharaan rata-rata per hari untuk indikasi utama pada dewasa
- Dinyatakan dalam DDD/100 patient-days (hari rawat)
Rumus:
DDD/100 hari rawat = (Total gram antibiotik digunakan ÷ DDD standar WHO) ÷ Total hari rawat × 100
Contoh Perhitungan:
MEROPENEM DI ICU BULAN JANUARI: 1. Data farmasi: Total meropenem dispensing = 900 gram 2. DDD meropenem (WHO) = 2 gram/hari 3. Total hari rawat ICU Januari = 450 hari HITUNG: DDD = 900 g ÷ 2 g = 450 DDD DDD/100 hari rawat = 450 ÷ 450 × 100 = 100 DDD/100 hari rawat INTERPRETASI: Rata-rata, setiap hari ada 1 pasien di ICU yang mendapat meropenem.
LANGKAH IMPLEMENTASI SURVEILANS KUANTITATIF:
Step 1: Setup Sistem Pencatatan (Minggu 1-2)
Koordinasi:
- Penanggung Jawab: Koordinator Surveilans Tim PPRA
- Eksekutor: Instalasi Farmasi
- Supporting: IT SIMRS (jika ada sistem)
Pilihan Metode:
A. Manual (untuk RS tanpa SIMRS canggih):
Buat tabel Excel sederhana:
FORM PENCATATAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK BULANAN Bulan: _________ Tahun: _______ Ruangan: __________________ | No | Nama Antibiotik | Sediaan | Qty | Total Gram | |----|----------------|---------|-----|------------| | 1 | Meropenem | 1g/vial | 120 | 120 g | | 2 | Ceftriaxone | 1g/vial | 250 | 250 g | | 3 | Levofloxacin | 500mg | 180 | 90 g | | ... | ... | ... | ... | ... | Total Hari Rawat Bulan Ini: _____ hari
Farmasi mengisi setiap hari atau akhir bulan dari stok keluar.
B. Semi-Otomatis (SIMRS Simple):
Jika SIMRS bisa export data dispensing:
- Export bulanan data antibiotik
- Import ke Excel template
- Hitung otomatis dengan formula
C. Fully Automated (SIMRS Advanced):
Dashboard real-time yang langsung hitung DDD (ideal tapi jarang ada di RS Indonesia)
Step 2: Buat Database DDD Standar WHO
Download dari situs WHO ATC/DDD Index: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/
Buat tabel referensi:
TABEL REFERENSI DDD | Antibiotik | DDD (gram) | |------------|-----------| | Amoksisilin | 1,5 | | Ampisilin | 2 | | Ceftriaxone | 2 | | Cefotaxime | 4 | | Meropenem | 2 | | Levofloxacin| 0,5 | | Vancomycin | 2 | | ... | ... |
Catatan: DDD bisa berbeda dengan dosis actual yang digunakan di RS. Itu wajar. DDD hanya alat ukur, bukan rekomendasi dosis.
Step 3: Pengumpulan Data Rutin (Bulanan)
Alur:
SETIAP AKHIR BULAN: 1. FARMASI: - Rekap total penggunaan antibiotik (per ruangan jika bisa) - Kirim data ke Tim PPRA 2. TIM PPRA (KOORDINATOR SURVEILANS): - Input data ke Excel/sistem - Hitung DDD/100 hari rawat - Buat grafik tren 3. PRESENTASI: - Laporan bulanan ke Direktur - Diskusi dalam rapat Tim PPRA
Timeline: 1-7 hari setelah akhir bulan (jangan terlambat, data harus fresh)
Step 4: Analisis dan Interpretasi
A. Bandingkan Antar Waktu:
TREN PENGGUNAAN MEROPENEM ICU Jan: 120 DDD/100 hari rawat Feb: 110 DDD/100 hari rawat (↓ 8%) Mar: 95 DDD/100 hari rawat (↓ 14%) Apr: 88 DDD/100 hari rawat (↓ 7%) INTERPRETASI: ✓ Tren menurun konsisten sejak implementasi PGA ✓ Penurunan total 27% dalam 4 bulan ✓ Indikasi: Program berhasil mengurangi penggunaan karbapenem
B. Bandingkan Antar Ruangan:
DDD/100 HARI RAWAT APRIL 2025: ICU: 450 (tinggi - wajar karena kasus berat) Penyakit Dalam: 85 (sedang) Bedah: 120 (tinggi - investigasi: apakah profilaksis terlalu lama?) Anak: 60 (rendah - baik) ACTION: - Review penggunaan antibiotik profilaksis di ruang bedah
C. Benchmarking:
Bandingkan dengan RS lain (jika ada data) atau standar internasional.
MEROPENEM DDD/100 HARI RAWAT: RS Kita (ICU): 88 RS Referensi A (ICU): 65 RS Referensi B (ICU): 120 Median literatur internasional: 75 INTERPRETASI: - Penggunaan kita di atas median, tapi tidak ekstrem - Masih ada ruang perbaikan
Tantangan Surveilans Kuantitatif:
❌ Masalah 1: Data farmasi tidak lengkap atau berantakan, sulit dijumlahkan.
✅ Solusi:
- Libatkan IT: buat modul sederhana di SIMRS untuk auto-record dispensing antibiotik
- Jika manual: buat form yang sangat simple, 1 halaman, hanya isi qty keluar per antibiotik
- Fokus pada 10-15 antibiotik prioritas dulu (tidak perlu semua jenis antibiotik)
❌ Masalah 2: Tidak punya data total hari rawat per ruangan.
✅ Solusi:
- Koordinasi dengan Bagian Rekam Medis/Sensus Harian
- Rumus sederhana: Total hari rawat = Jumlah pasien × rata-rata LOS
- Atau lebih mudah: pakai BOR (Bed Occupancy Rate)
Hari rawat = Jumlah tempat tidur × BOR% × 30 hariContoh: ICU 10 TT, BOR 80% → 10 × 0,8 × 30 = 240 hari rawat/bulan
❌ Masalah 3: Interpretasi: Apakah DDD kita tinggi atau rendah? Tidak ada pembanding.
✅ Solusi:
- Gunakan baseline sendiri sebagai pembanding: yang penting tren (naik/turun)
- Cari data dari RS lain (networking dengan PERSI, dinas kesehatan)
- Fokus pada tren internal dulu, benchmarking eksternal belakangan
TAHAP 3.2: SURVEILANS KUALITATIF (METODE GYSSENS)
Tujuan: Menilai kualitas/ketepatan penggunaan antibiotik pada level individu pasien.
Metode Gyssens: Algoritma/flowchart untuk menilai apakah penggunaan antibiotik rasional.
KATEGORI PENILAIAN GYSSENS:
KATEGORI 0: TEPAT & RASIONAL ✓ KATEGORI I: TIDAK TEPAT TIMING - Contoh: Profilaksis bedah diberikan 3 jam sebelum operasi (seharusnya 30-60 menit) KATEGORI II: TIDAK TEPAT DOSIS/RUTE/INTERVAL - IIA: Dosis salah (terlalu rendah/tinggi) - IIB: Interval salah (harusnya 3x/hari tapi dikasih 2x/hari) - IIC: Rute salah (harusnya oral tapi masih IV padahal pasien sudah bisa makan) KATEGORI III: TIDAK TEPAT DURASI - IIIA: Terlalu lama (profilaksis bedah 5 hari) - IIIB: Terlalu pendek (pneumonia cuma 3 hari) KATEGORI IV: PILIHAN ANTIBIOTIK TIDAK TEPAT - IVA: Ada alternatif lebih efektif - IVB: Ada alternatif lebih aman - IVC: Ada alternatif lebih murah - IVD: Ada alternatif spektrum lebih sempit KATEGORI V: TIDAK ADA INDIKASI - Contoh: Antibiotik untuk flu biasa KATEGORI VI: DATA TIDAK LENGKAP (tidak bisa dinilai)
LANGKAH IMPLEMENTASI SURVEILANS KUALITATIF:
Step 1: Pemilihan Sampel (Bulanan/Triwulanan)
Tidak perlu semua pasien di-audit. Pilih sampel representatif:
Kriteria Sampling:
- Random sampling: 30-50 rekam medis per bulan
- Atau targeted sampling: pilih antibiotik tertentu (misalnya semua pasien yang pakai meropenem)
Contoh:
AUDIT KUALITATIF APRIL 2025 TARGET: 40 rekam medis - ICU: 15 RM (semua yang pakai karbapenem) - Penyakit Dalam: 15 RM (random) - Bedah: 10 RM (fokus profilaksis bedah)
Step 2: Review Rekam Medis
Tim Reviewer:
- 2-3 orang (untuk inter-rater reliability)
- Dokter + Apoteker/Farmasis klinis
- Sudah terlatih metode Gyssens
Tools:
- Flowchart Gyssens (print atau digital)
- Form audit
Proses:
UNTUK SETIAP REKAM MEDIS:
1. Identifikasi semua antibiotik yang digunakan
2. Untuk setiap antibiotik, tanyakan:
❓ Apakah BENAR infeksi bakteri?
├─ TIDAK → Kategori V (tidak ada indikasi)
└─ YA → Lanjut
❓ Apakah antibiotik yang TEPAT?
├─ TIDAK → Kategori IV (ada alternatif lebih baik)
└─ YA → Lanjut
❓ Apakah DOSIS, RUTE, INTERVAL tepat?
├─ TIDAK → Kategori II
└─ YA → Lanjut
❓ Apakah TIMING tepat?
├─ TIDAK → Kategori I
└─ YA → Lanjut
❓ Apakah DURASI tepat?
├─ TIDAK → Kategori III
└─ YA → Kategori 0 (TEPAT!) ✓
3. Jika beda pendapat antar reviewer → Diskusi panel
Contoh Kasus:
KASUS 1:
Tn. A, 45 tahun, appendisitis akut, appendektomi.
Antibiotik: Seftriakson 2g IV 1x/hari dimulai 2 jam sebelum operasi,
dilanjutkan 5 hari pascaoperasi.
AUDIT:
- Indikasi: ✓ (ada infeksi)
- Pilihan: ✗ Seharusnya sefazolin (spektrum lebih sempit, IVD)
- Timing: ✗ Seharusnya 30-60 menit sebelum insisi (Kategori I)
- Durasi: ✗ Profilaksis max 24 jam (Kategori IIIA)
KATEGORI GYSSENS: IVD (ada alternatif spektrum lebih sempit)
Step 3: Kompilasi dan Analisis Data
Output:
HASIL AUDIT KUALITATIF APRIL 2025 (40 KASUS) DISTRIBUSI KATEGORI: - Kategori 0 (TEPAT): 18 kasus (45%) ✓ - Kategori I: 2 kasus (5%) - Kategori IIA: 3 kasus (7,5%) - Kategori IIB: 1 kasus (2,5%) - Kategori IIC: 4 kasus (10%) - Kategori IIIA: 6 kasus (15%) ❌ - Kategori IIIB: 0 kasus - Kategori IVA-IVD: 5 kasus (12,5%) - Kategori V: 1 kasus (2,5%) - Kategori VI: 0 kasus TEMUAN UTAMA: 1. Problem terbesar: Durasi terlalu lama (15%) - fokus edukasi automatic stop order 2. IV-to-oral switch belum optimal (10%) - reminder farmasis 3. Pilihan spektrum terlalu luas (12,5%) - sosialisasi guideline REKOMENDASI: - Workshop khusus tentang durasi antibiotik - Intensifkan peran farmasis dalam IV-to-oral switch - Review guideline antibiotik bedah (banyak kasus profilaksis terlalu lama)
Step 4: Umpan Balik (Feedback Loop)
Hasil audit harus dikembalikan ke klinisi untuk perbaikan.
Metode Feedback:
A. Agregat (Grup):
- Presentasi dalam rapat SMF/grand round
- “Bulan lalu, 15% kasus profilaksis bedah terlalu lama. Mari kita perbaiki bersama.”
- Tidak menyebut nama dokter spesifik (non-punitive)
B. Individual (Private):
- Jika ada dokter dengan banyak kasus kategori IV atau V
- Approach personal, bukan menghakimi: “Dok, kami notice beberapa kasus [X]. Apakah ada kendala dalam menggunakan guideline? Kami bisa bantu.”
Prinsip Feedback:
- Non-punitive: Bukan mencari kesalahan, tapi pembelajaran
- Konstruktif: Berikan solusi, bukan hanya kritik
- Timely: Segera, jangan tunggu berbulan-bulan
- Specific: Konkret, bukan umum
Tantangan Surveilans Kualitatif:
❌ Masalah 1: Review rekam medis sangat time-consuming, tidak ada waktu.
✅ Solusi:
- Alokasikan waktu khusus: 1 hari per bulan untuk audit (bukan sambil kerja lain)
- Bagi tugas: masing-masing reviewer hanya 10-15 RM
- Sederhanakan: tidak perlu detail sempurna, tangkap major issue saja
❌ Masalah 2: Rekam medis tidak lengkap, data tidak cukup untuk assess (Kategori VI banyak).
✅ Solusi:
- Feedback ke SMF tentang pentingnya dokumentasi lengkap
- Pilih sampel dari ruangan dengan dokumentasi relatif baik dulu
- Fokus pada data yang ada, jangan stuck di data yang hilang
❌ Masalah 3: Setelah audit, tidak ada tindak lanjut atau perbaikan.
✅ Solusi:
- Buat action plan konkret dari setiap temuan
- Assign PIC (person in charge) untuk tiap action
- Follow-up di bulan berikutnya: apakah ada improvement?
PILAR 4: SURVEILANS RESISTENSI ANTIMIKROBA
Tujuan:
Memantau pola dan tren resistensi bakteri di RS untuk memandu terapi empirik dan deteksi dini outbreak MDRO.
Dua Komponen Utama:
- Penyusunan Antibiogram: Peta kepekaan bakteri terhadap antibiotik
- Surveilans MDRO: Monitoring bakteri multi-resistant
TAHAP 4.1: OPTIMALISASI LABORATORIUM MIKROBIOLOGI
Sebelum surveilans resistensi bisa jalan, laboratorium mikrobiologi harus siap.
Asesmen Kapasitas Lab (Minggu 1-2):
Checklist:
☐ Apakah lab bisa kultur bakteri? (blood, urine, pus, sputum) ☐ Apakah lab bisa uji kepekaan antibiotik? ☐ Metode uji kepekaan: Disk diffusion? Automated system? ☐ Apakah ada quality control rutin? ☐ Apakah ada SOP pengambilan spesimen? ☐ Turn-around-time (TAT) kultur: berapa hari? ☐ Apakah hasil kultur dilaporkan lengkap (bakteri + antibiogram)?
Jika Ada Gap:
❌ Masalah: Lab tidak bisa kultur (hanya bisa Gram stain).
✅ Solusi (Bertahap):
- Short-term: Kirim spesimen ke lab rujukan (RS lain/lab swasta)
- Mid-term: Investasi alat kultur minimal (incubator, media dasar)
- Long-term: Rekrut mikrobiolog/analis terlatih, upgrade lab
❌ Masalah: TAT kultur terlalu lama (>5 hari), hasil tidak relevan lagi.
✅ Solusi:
- Review workflow lab: di mana bottleneck?
- Tambah SDM jika understaffed
- Prioritaskan spesimen urgent (darah untuk sepsis)
- Target: TAT ≤3 hari
Koordinasi dengan Laboratorium:
Rapat Koordinasi Tim PPRA – Lab:
Agenda:
- Jelaskan pentingnya lab dalam PPRA
- Diskusikan kapasitas dan keterbatasan lab
- Sepakati:
- Target TAT
- Format pelaporan hasil (template standar)
- Pelaporan hasil kritis (MDRO) → lapor ke Tim PPRA dan PPI segera
- Frekuensi pembuatan antibiogram (6 bulan atau 1 tahun)
Output:
- MoU/kesepakatan kerja sama
- SOP pelaporan hasil kultur untuk PPRA
TAHAP 4.2: PENINGKATAN KEPATUHAN PENGAMBILAN KULTUR
Antibiogram dan surveilans MDRO hanya bisa bagus jika banyak kultur yang diambil.
Target: >70% pasien dengan infeksi berat dilakukan kultur sebelum antibiotik
Strategi:
A. Edukasi Berulang:
- Workshop cara pengambilan spesimen yang benar (untuk dokter dan perawat)
- Reminder visual: poster “KULTUR DULU, BARU ANTIBIOTIK”
B. Sistem Reminder:
- Form resep antibiotik restricted wajib ada kolom: “Apakah kultur sudah diambil? Ya/Tidak”
- Jika “Tidak” → harus ada alasan
C. Monitoring:
- Surveilans: % pasien sepsis yang diambil kultur darah
- Feedback bulanan per SMF
D. Fasilitas:
- Sediakan kultur set lengkap 24/7 (botol kultur darah, pot urin steril, dll)
- Pastikan logistik lancar: spesimen cepat sampai lab
TAHAP 4.3: PENYUSUNAN ANTIBIOGRAM (Setiap 6-12 Bulan)
Definisi Antibiogram: Tabel yang menunjukkan % kepekaan bakteri terhadap berbagai antibiotik di RS tertentu dalam periode tertentu.
Contoh Antibiogram:
ANTIBIOGRAM RS XYZ
PERIODE: JANUARI - JUNI 2025
ANTIBIOTIK
BAKTERI AMP AMC CTX CAZ MEM LVX GEN CIP
-----------------------------------------------------
E. coli 30% 75% 45% 60% 95% 70% 80% 65%
(n=120)
K. pneumo 10% 40% 35% 55% 90% 60% 70% 50%
(n=85)
S. aureus - - - - - 80% 85% 75%
MSSA (n=45)
P. aeru - - - 70% 85% 75% 65% 80%
(n=50)
Keterangan:
AMP=Ampisilin, AMC=Amoksisilin-klavulanat, CTX=Ceftriaxone,
CAZ=Ceftazidime, MEM=Meropenem, LVX=Levofloxacin,
GEN=Gentamicin, CIP=Ciprofloxacin
Angka = % SENSITIF (semakin tinggi semakin baik)
LANGKAH PENYUSUNAN ANTIBIOGRAM:
Step 1: Pengumpulan Data (Ongoing)
Lab mikrobiologi menyimpan semua hasil kultur dan uji kepekaan dalam database.
Format Database:
| No | Tgl | No.RM | Nama | Spesimen | Bakteri | AMP | AMC | CTX | ... | |----|------|-------|------|----------|--------------|-----|-----|-----|-----| | 1 | 1/1 | 12345 | Tn.A | Darah | E.coli | R | S | S | ... | | 2 | 3/1 | 12346 | Ny.B | Urin | E.coli | R | S | I | ... | | 3 | 5/1 | 12347 | Tn.C | Pus | S.aureus | - | - | - | S | Keterangan: S=Sensitif, I=Intermediate, R=Resisten
Tool: Excel atau software lab (LIS)
Step 2: Cleaning dan Validasi Data (Minggu 1-2)
Prinsip:
- Satu pasien, satu isolat: Jika pasien yang sama kultur berulang, hanya ambil isolat pertama (hindari duplikasi)
- Exclude kontaminan: Bakteri yang jelas kontaminasi (misalnya kultur kulit multiple flora) dibuang
- Minimal sample size: Untuk masuk antibiogram, minimal 30 isolat per bakteri (agar statistik valid)
Koordinasi:
- Mikrobiolog/analis lab yang cleaning data
- Tim PPRA supervisi dan validasi
Step 3: Analisis dan Kompilasi (Minggu 3)
Hitung % Sensitif:
% Sensitif = (Jumlah isolat S) ÷ (Jumlah isolat S + I + R) × 100% Contoh: E. coli terhadap Amoksisilin-klavulanat: - Sensitif (S): 90 isolat - Intermediate (I): 10 isolat - Resisten (R): 20 isolat - Total: 120 isolat % Sensitif = 90 ÷ 120 × 100% = 75%
Lakukan untuk semua kombinasi bakteri-antibiotik.
Step 4: Interpretasi dan Rekomendasi (Minggu 4)
Tentukan Cut-off untuk Terapi Empirik:
INTERPRETASI: % Sensitif ≥80% → Masih BISA dipakai empirik ✓ % Sensitif 60-79% → PERTIMBANGKAN dengan hati-hati ⚠️ % Sensitif <60% → HINDARI untuk empirik ❌ Contoh Rekomendasi untuk ISK (E.coli): - Ampisilin (30%) → ❌ JANGAN pakai empirik - Amoksisilin-klavulanat (75%) → ⚠️ Bisa dipertimbangkan - Ceftriaxone (45%) → ❌ JANGAN pakai empirik - Meropenem (95%) → ✓ Efektif, tapi jangan first-line (save for severe) - Levofloxacin (70%) → ⚠️ Alternatif REKOMENDASI TERAPI EMPIRIK ISK KOMUNITAS: Lini 1: Amoksisilin-klavulanat atau Levofloxacin Lini 2: Cefixime (jika ada data oral) Reserve: Meropenem (hanya untuk sepsis urosepsis berat)
Step 5: Diseminasi Antibiogram
Format:
- Buku saku (pocket guide) untuk dokter
- Poster di ruang dokter, nurse station
- PDF di grup WA dokter
- Integrate ke SIMRS (pop-up saat resep antibiotik)
Sosialisasi:
- Workshop penggunaan antibiogram
- Include di panduan antibiotik RS
Tantangan Penyusunan Antibiogram:
❌ Masalah 1: Jumlah kultur sedikit, tidak cukup untuk buat antibiogram (misalnya hanya 50 kultur dalam 6 bulan).
✅ Solusi:
- Perpanjang periode: kumpulkan data 1 tahun penuh
- Fokus pada bakteri-bakteri paling sering (E.coli, S.aureus, K.pneumoniae, P.aeruginosa)
- Jika tetap tidak cukup: pakai antibiogram regional dari dinas kesehatan atau RS terdekat sebagai panduan sementara
❌ Masalah 2: Antibiogram sudah dibuat tapi tidak dipakai dokter.
✅ Solusi:
- Integrasi ke panduan antibiotik: “Untuk ISK empirik, lihat antibiogram lokal halaman X”
- Reminder saat approval antibiotik restricted: “Dok, berdasarkan antibiogram kita, E.coli di RS kita hanya 45% sensitif ke ceftriaxone”
- Case-based learning: presentasikan kasus nyata di mana penggunaan antibiogram membantu
TAHAP 4.4: SURVEILANS MDRO (MULTI-DRUG RESISTANT ORGANISM)
Definisi MDRO: Bakteri yang resisten terhadap ≥3 golongan antibiotik.
Contoh MDRO Prioritas (Sesuai WHO):
- MRSA: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
- ESBL: Extended-Spectrum Beta-Lactamase (E.coli, Klebsiella)
- CRE: Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae
- MDR Pseudomonas: Resisten ke ≥3 golongan
- MDR Acinetobacter: Resisten ke ≥3 golongan
- VRE: Vancomycin-Resistant Enterococcus
LANGKAH SURVEILANS MDRO:
Step 1: Definisi Operasional
Buat kriteria jelas MDRO yang akan dimonitor.
Contoh:
DEFINISI MDRO DI RS XYZ:
1. ESBL (E.coli/Klebsiella):
- Resisten terhadap sefalosporin generasi 3 (ceftriaxone/cefotaxime)
2. MRSA:
- S. aureus resisten terhadap methicillin/oxacillin/cefoxitin
3. Carbapenem-Resistant:
- Resisten terhadap meropenem atau imipenem atau ertapenem
4. MDR Pseudomonas:
- Resisten terhadap ≥3 dari: antipseudomonal penicillin,
ceftazidime, cefepime, carbapenem, fluorokuinolon, aminoglikosida
Step 2: Deteksi MDRO oleh Laboratorium
Alur:
LAB MENEMUKAN BAKTERI RESISTEN:
↓
CEK: Apakah memenuhi kriteria MDRO?
↓ YA
LAPOR SEGERA (NILAI KRITIS):
- Telepon DPJP pasien
- Telepon Tim PPI (untuk isolasi)
- Telepon Tim PPRA (untuk surveilans)
↓
DOKUMENTASI:
- Catat di log book MDRO
- Lapor ke sistem surveilans nasional (AMRIN - jika RS sentinel)
Timeline: Lapor hari yang sama ditemukan MDRO
Step 3: Response terhadap MDRO
Tidak cukup hanya deteksi, harus ada tindak lanjut.
Koordinasi Tim PPI dan PPRA:
SETELAH MDRO TERDETEKSI: TIM PPI: - Pasien diisolasi (contact precaution) - Screening kontak jika diperlukan (terutama ICU) - Investigasi: apakah ada outbreak? (≥2 kasus serupa dalam waktu singkat) TIM PPRA: - Konsultasi DPJP: apakah terapi antibiotik perlu disesuaikan? - Review penggunaan antibiotik sebelumnya: apakah ada faktor risiko? - Edukasi: DPJP dan perawat tentang MDRO ini JIKA OUTBREAK (≥3 KASUS TERKAIT): - Rapat darurat Tim PPI + PPRA - Investigasi sumber (lingkungan? Transmisi antar-pasien?) - Bundle intervention: * Hand hygiene campaign intensif * Audit kepatuhan APD * Environmental cleaning * Cohorting pasien MDRO
Step 4: Monitoring Tren MDRO (Bulanan/Triwulanan)
Buat Dashboard MDRO:
LAPORAN MDRO TRIWULAN II 2025 (APRIL-JUNI) TOTAL KASUS MDRO: 18 kasus DISTRIBUSI PER JENIS: - ESBL (E.coli): 8 kasus (44%) - MRSA: 5 kasus (28%) - Carbapenem-Resistant (K.pneumoniae): 3 kasus (17%) - MDR Acinetobacter: 2 kasus (11%) DISTRIBUSI PER RUANGAN: - ICU: 10 kasus (56%) ⚠️ - Ruang Penyakit Dalam: 5 kasus (28%) - Ruang Bedah: 3 kasus (17%) TREN: Triwulan I: 12 kasus Triwulan II: 18 kasus (↑ 50%) ❌ ANALISIS: - Peningkatan kasus terutama di ICU - Tidak ada outbreak (kasus sporadis) - Faktor risiko: penggunaan karbapenem tinggi di ICU REKOMENDASI: 1. Intensifkan bundle PPI di ICU 2. Review indikasi karbapenem di ICU (PGA) 3. Pertimbangkan screening aktif MDRO pada pasien risiko tinggi
Presentasi:
- Rapat gabungan Tim PPRA + PPI bulanan
- Lapor ke Direktur triwulanan
- Sharing dengan SMF terkait
Step 5: Pelaporan Nasional (Jika RS Sentinel)
Jika RS terdaftar sebagai rumah sakit sentinel untuk AMR (AMRIN – Antimicrobial Resistance in Indonesia):
Kewajiban:
- Input data MDRO ke portal AMRIN secara berkala
- Mengikuti standar pelaporan nasional
- Ikut survei nasional
Benefit:
- Dapat data benchmarking nasional
- Akses ke technical support dari Kemenkes
- Kontribusi ke data resistensi nasional
Tantangan Surveilans MDRO:
❌ Masalah 1: Lab tidak bisa identifikasi MDRO (misalnya tidak bisa test ESBL).
✅ Solusi:
- Gunakan definisi proxy sederhana: jika resisten ke ceftriaxone → anggap ESBL (cukup untuk surveilans)
- Upgrade lab bertahap: kirim pelatihan analis, investasi reagen
- Kolaborasi dengan lab rujukan untuk konfirmasi kasus kompleks
❌ Masalah 2: MDRO ditemukan tapi DPJP/perawat tidak respon (tetap tidak isolasi).
✅ Solusi:
- Eskalasi: Tim PPI langsung ke Kepala Ruangan atau Direktur Pelayanan
- Audit kepatuhan: % kasus MDRO yang diisolasi → dilaporkan bulanan
- Edukasi ulang tentang transmisi MDRO dan risiko outbreak
❌ Masalah 3: Terlalu banyak MDRO, overwhelmed, tidak tahu fokus ke mana.
✅ Solusi:
- Prioritas: Fokus pada MDRO yang paling sering atau paling berbahaya (ESBL, CRE, MRSA)
- Root cause analysis: identifikasi 1-2 faktor risiko utama (misalnya penggunaan sefalosporin generasi 3 berlebihan)
- Targeted intervention: intervensi spesifik untuk faktor risiko tersebut (misalnya restrict ceftriaxone)
PILAR 5: FORUM KAJIAN KASUS INFEKSI TERINTEGRASI (FORKKIT)
Tujuan:
- Membahas kasus infeksi kompleks secara multidisiplin
- Memberikan rekomendasi tata laksana berbasis evidence
- Media pembelajaran bagi seluruh staf
- Evaluasi pelaksanaan PPRA
KARAKTERISTIK FORKKIT:
Bukan:
- Visite rutin harian
- Konsultasi individual dokter ke dokter
Adalah:
- Forum diskusi multidisiplin terstruktur
- Fokus pada kasus pembelajaran (interesting/challenging cases)
- Melibatkan berbagai expertise
TAHAP 5.1: PERSIAPAN FORKKIT (Minggu 1-4)
Step 1: Penetapan Struktur
A. Frekuensi:
- Minimal 1x per bulan
- Ideal 2x per bulan atau 1x per 2 minggu
B. Durasi:
- 60-90 menit per sesi
- 2-3 kasus per sesi (max 30 menit per kasus)
C. Waktu:
- Pilih waktu yang paling banyak dokter bisa hadir
- Contoh: Kamis jam 13.00-14.30 (setelah visite pagi, sebelum poli sore)
D. Lokasi:
- Ruang rapat yang nyaman
- Proyektor dan screen
- Whiteboard
- Akses rekam medis (jika ada EMR, bawa laptop)
Step 2: Pembentukan Struktur Tim FORKKIT
STRUKTUR TIM FORKKIT: KOORDINATOR: Sekretaris Tim PPRA - Mengumpulkan kasus - Menjadwalkan FORKKIT - Mengirim undangan - Menyiapkan logistik MODERATOR (rotating): Anggota Tim PPRA bergantian - Memimpin diskusi - Time keeper - Memastikan semua expert contribute NOTULEN: Anggota Tim PPRA - Mencatat diskusi - Menulis rekomendasi - Follow-up outcome PESERTA TETAP: - Ketua Tim PPRA - Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Anak (expertise infeksi) - Farmasis Klinis - Mikrobiolog/Patologi Klinik - Perwakilan Tim PPI - DPJP kasus yang dibahas PESERTA TIDAK TETAP (sesuai kasus): - Dokter Spesialis terkait (Bedah, Obgyn, dll) - Intensivist (jika kasus ICU) - Radiolog (jika ada imaging kompleks) - Residen/PPDS (untuk pembelajaran)
Step 3: Kriteria Pemilihan Kasus
Jenis Kasus yang Cocok untuk FORKKIT:
A. Kasus Kompleks/Challenging:
- Infeksi tidak respons terapi >72 jam
- Sepsis dengan fokus tidak jelas
- Multiple MDRO
- Infeksi pada immunocompromised
- Infeksi dengan komplikasi berat
B. Kasus Pembelajaran:
- Kasus langka (interesting case)
- Kasus dengan diagnostic dilemma
- Kasus yang melibatkan prosedur invasif untuk sumber kontrol
C. Kasus untuk Evaluasi PPRA:
- Penggunaan antibiotik yang questionable
- Kasus MDRO outbreak
- Adverse drug reaction antibiotik berat
Sumber Kasus:
DARI MANA KASUS DATANG? 1. Konsultasi DPJP ke Tim PPRA: "Tim, ada pasien sepsis sulit ini, bisa dibahas di FORKKIT?" 2. Ward round Tim PGA: Tim PGA menemukan kasus kompleks saat visit ruangan 3. Laporan MDRO: Lab laporkan MDRO → otomatis masuk kandidat FORKKIT 4. Referral dari SMF: Dokter bedah konsul: "Pasien ini infeksi luka operasi sulit" 5. Spontan dari anggota Tim PPRA: "Kemarin saya tangani kasus menarik, boleh kita bahas?"
Step 4: Persiapan Logistik
A. Template Undangan:
UNDANGAN FORKKIT Kepada Yth. Sejawat Tim PPRA dan SMF Terkait Dengan hormat, Kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir dalam: FORUM KAJIAN KASUS INFEKSI TERINTEGRASI (FORKKIT) Sesi ke-5 Tahun 2025 Hari/Tanggal: Kamis, 15 Mei 2025 Waktu: 13.00 - 14.30 WIB Tempat: Ruang Rapat Lantai 3 KASUS YANG AKAN DIBAHAS: 1. Tn. B (RM 12345) - Sepsis ec. Pneumonia MRSA, tidak respons vancomycin Presenter: dr. Ani (DPJP) 2. Ny. C (RM 67890) - Healthcare-associated meningitis post-craniotomy Presenter: dr. Budi (DPJP) Mohon kehadiran Bapak/Ibu untuk sharing expertise. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Koordinator FORKKIT dr. Citra
B. Persiapan Kasus oleh Presenter:
DPJP yang akan presentasi diberikan template presentasi:
TEMPLATE PRESENTASI KASUS FORKKIT SLIDE 1: IDENTITAS PASIEN - Nama inisial, umur, jenis kelamin - No. RM, tanggal masuk RS SLIDE 2: KELUHAN UTAMA & RIWAYAT PENYAKIT - Singkat, kronologis - Fokus pada aspek infeksi SLIDE 3: RIWAYAT PENYAKIT DAHULU & FAKTOR RISIKO - Komorbid - Riwayat rawat RS sebelumnya - Riwayat antibiotik sebelumnya - Faktor risiko infeksi (DM, imunosupresi, dll) SLIDE 4: PEMERIKSAAN FISIK - Vital signs - Fokus infeksi (paru, abdomen, kulit, dll) SLIDE 5: PEMERIKSAAN PENUNJANG - Lab: Darah lengkap, kimia darah, inflamatory markers - Mikrobiologi: Hasil kultur & uji kepekaan - Radiologi: Foto toraks, CT scan, dll SLIDE 6: DIAGNOSIS & TATA LAKSANA - Diagnosis kerja - Antibiotik yang sudah diberikan (jenis, dosis, durasi) - Terapi suportif lainnya - Intervensi bedah (jika ada) SLIDE 7: PERJALANAN PENYAKIT - Timeline: hari ke-1, ke-3, ke-5, dst - Respon terapi - Komplikasi yang terjadi SLIDE 8: PERMASALAHAN/PERTANYAAN - "Antibiotik apa yang tepat sekarang?" - "Apakah perlu debridement?" - "Berapa lama terapi harus diberikan?" DURASI: Maksimal 10 menit presentasi
TAHAP 5.2: PELAKSANAAN FORKKIT
Agenda FORKKIT (90 Menit):
13.00-13.05 (5 menit): PEMBUKAAN - Koordinator buka acara - Perkenalan singkat peserta baru (jika ada) - Overview kasus hari ini 13.05-13.35 (30 menit): KASUS 1 ├─ 13.05-13.15 (10 menit): Presentasi kasus ├─ 13.15-13.30 (15 menit): Diskusi │ • Klarifikasi data │ • Input dari berbagai disiplin: │ - Mikrobiolog: interpretasi kultur │ - Farmasis: pharmacokinetics, drug interaction │ - Intensivist: hemodynamic management │ - Bedah: source control │ - PPI: isolasi dan pencegahan transmisi └─ 13.30-13.35 (5 menit): Kesimpulan & Rekomendasi 13.35-14.05 (30 menit): KASUS 2 (Format sama seperti Kasus 1) 14.05-14.20 (15 menit): UPDATE & EVALUASI - Follow-up kasus FORKKIT bulan lalu: Outcome pasien - Review data PPRA bulan ini (highlight): * Penggunaan antibiotik restricted * MDRO terbaru * Temuan audit kualitatif - Reminder: kebijakan baru, guideline update 14.20-14.30 (10 menit): PENUTUP - Kesimpulan moderator - Announcement: jadwal FORKKIT berikutnya - Foto bersama (optional)
Prinsip Diskusi:
A. Structured Discussion:
Moderator memandu dengan pertanyaan sistematis:
1. "Mari kita mulai dari diagnosis: Apakah benar ini infeksi bakteri?" → Dokter klinisi, mikrobiolog 2. "Fokus infeksi sudah benar?" → Radiolog, dokter klinisi 3. "Apakah ada source yang perlu diintervensi?" → Bedah, radiologi intervensi 4. "Pilihan antibiotik saat ini, tepat?" → Farmasis, mikrobiolog (lihat hasil uji kepekaan) 5. "Dosis dan rute pemberian optimal?" → Farmasis (sesuaikan fungsi ginjal, distribusi obat) 6. "Berapa lama terapi perlu diberikan?" → Konsensus berdasarkan guideline 7. "Apakah ada intervensi PPI yang perlu?" → Tim PPI (jika MDRO, isolasi)
B. Evidence-Based:
- Bawa guideline/literature terkait
- Jika ada kontroversi, cari evidence: “Menurut guideline IDSA 2023…”
- Hindari “menurut saya” tanpa dasar
C. Respectful:
- Tidak menghakimi DPJP
- Fokus pada pembelajaran, bukan mencari kesalahan
- Apresiasi: “Dok sudah bagus langsung ambil kultur”
D. Action-Oriented:
- Jangan hanya diskusi tanpa kesimpulan
- Must have: Rekomendasi konkret yang actionable
Contoh Diskusi Kasus:
KASUS: Tn. D, 60 th, DM, sepsis ec. infeksi kaki diabetik MIKROBIOLOG: "Kultur pus: E. coli ESBL. Sensitif hanya ke meropenem, amikacin, fosfomycin. Resisten ke semua sefalosporin dan fluorokuinolon." FARMASIS: "Saat ini pasien dapat meropenem 1g IV 3x/hari. Fungsi ginjal normal. Secara farmakokinetik sudah tepat. Tapi ini hari ke-12, mungkin bisa kita pertimbangkan de-eskalasi ke fosfomycin oral jika luka sudah membaik?" DPJP: "Luka sudah jauh lebih baik, pus berkurang, demam sudah turun sejak 5 hari lalu." BEDAH: "Dari aspek bedah, debridement sudah adekuat. Tidak perlu intervensi lagi. Tinggal wound care rutin." MODERATOR: "Baik, jadi konsensusnya: pasien sudah respons baik, luka terkontrol, bisa kita de-eskalasi. Farmasis, tolong bantu hitung dosis fosfomycin?" FARMASIS: "Fosfomycin 3 gram oral setiap 48 jam, bisa untuk infeksi complicated UTI dan soft tissue. Untuk kasus ini bisa dicoba 3 gram tiap 2 hari, total 3-4 minggu." TIM PPI: "Karena ESBL, pasien sudah isolasi contact precaution. Jangan lupa hand hygiene sebelum dan sesudah kontak. Apakah keluarga sudah diedukasi?" DPJP: "Sudah. Baik, saya akan switch ke fosfomycin oral sesuai rekomendasi. Terima kasih tim!" MODERATOR: "Excellent. Mari kita dokumentasikan rekomendasi kita..."
Step 3: Dokumentasi
A. Notulen FORKKIT:
NOTULEN FORKKIT #5/2025 Tanggal: 15 Mei 2025 PESERTA HADIR: (15 orang) dr. Ani (Ketua PPRA), dr. Budi (SpPD), dr. Citra (SpPK), Apt. Deni (Farmasis), dr. Eka (SpB), dr. Fitri (SpAn), dan lain-lain. KASUS 1: Tn. D (RM 12345) Diagnosis: Sepsis ec. diabetic foot infection ESBL PEMBAHASAN: - Kultur menunjukkan E. coli ESBL, sensitif meropenem - Pasien sudah respons baik hari ke-12 terapi - Debridement adekuat, tidak perlu intervensi bedah lagi - Fungsi ginjal normal REKOMENDASI: 1. DE-ESKALASI: Switch meropenem → fosfomycin 3g oral tiap 48 jam 2. DURASI: Total terapi 3-4 minggu 3. MONITORING: Darah lengkap, CRP tiap minggu 4. PPI: Lanjutkan isolasi hingga kultur kontrol negatif 5. EDUKASI: Kontrol gula darah ketat, perawatan luka TINDAK LANJUT: dr. Budi (DPJP) akan implementasi hari ini KASUS 2: Ny. C (RM 67890) [Similar format...] NEXT MEETING: 29 Mei 2025, 13.00 WIB
B. Form Rekomendasi untuk Rekam Medis:
Rekomendasi FORKKIT dituangkan dalam form konsultasi yang ditempel di RM pasien:
KONSULTASI TIM PPRA - FORKKIT Tanggal: 15 Mei 2025 Pasien: Tn. D, 60 tahun No.RM: 12345 TELAH DIBAHAS DALAM FORKKIT REKOMENDASI: 1. Switch antibiotik: Meropenem STOP → Fosfomycin 3g PO tiap 48 jam 2. Durasi total: 3-4 minggu 3. Monitoring: DL, CRP tiap minggu 4. Lanjutkan isolasi contact precaution 5. Edukasi keluarga tentang ESBL DPJP RESPONSE: ☑ SETUJU, akan dilaksanakan ☐ Tidak setuju (alasan: ____________) TTD DPJP: _____________ Tgl: _______ TTD Ketua FORKKIT: _____________
TAHAP 5.3: FOLLOW-UP DAN EVALUASI
A. Follow-up Outcome Pasien (2-4 Minggu Kemudian)
Koordinator FORKKIT melakukan tracking:
- Apakah rekomendasi diikuti?
- Apakah pasien membaik?
- Apakah ada komplikasi?
- Kapan pasien pulang/meninggal?
FOLLOW-UP KASUS FORKKIT #5 KASUS 1: Tn. D - Rekomendasi diikuti: ✓ Ya - Outcome: Sembuh, pulang hari rawat ke-25 - Kultur kontrol: Steril - Komentar DPJP: "Terima kasih, de-eskalasi sangat membantu. Biaya juga jauh lebih hemat." KASUS 2: Ny. C - Rekomendasi diikuti: ✓ Sebagian (masih pakai vancomycin, belum switch ke linezolid karena tidak tersedia) - Outcome: Membaik perlahan, masih rawat - Follow-up FORKKIT berikutnya
Presentasikan follow-up ini di FORKKIT bulan depan → Closure dan pembelajaran
B. Evaluasi Proses FORKKIT (Triwulanan)
Indikator Keberhasilan FORKKIT:
Proses:
- Frekuensi: Target ≥12x per tahun (minimal 1x/bulan) ✓
- Kehadiran peserta: Target rata-rata >10 orang per sesi
- Ketepatan waktu: Mulai dan selesai on time
Outcome:
- % rekomendasi yang diikuti DPJP: Target >80%
- % pasien yang outcome-nya membaik: Target >70%
- Kepuasan peserta: Survey sederhana
Survey Kepuasan:
EVALUASI FORKKIT Mohon beri penilaian (1-5): 1. Kasus yang dibahas relevan dan menarik: 1 2 3 4 5 2. Diskusi interaktif dan produktif: 1 2 3 4 5 3. Rekomendasi membantu klinis: 1 2 3 4 5 4. Waktu dan durasi sesuai: 1 2 3 4 5 5. Saya akan hadir di FORKKIT berikutnya: 1 2 3 4 5 Saran perbaikan: _________________________
TAHAP 5.4: INOVASI DAN PENGEMBANGAN FORKKIT
Setelah berjalan rutin, FORKKIT bisa dikembangkan:
A. FORKKIT Virtual (Hybrid)
Jika dokter sulit hadir fisik:
- Zoom/Google Meet untuk peserta yang tidak bisa datang
- Rekam sesi untuk yang tidak bisa hadir (on-demand learning)
- Share slide di grup WA setelah sesi
B. Telemedicine Consultation
Untuk kasus sangat kompleks:
- Undang konsultan infeksi dari RS lain via video call
- Konsultasi ke pusat rujukan nasional
C. Journal Reading Integration
Setiap FORKKIT, tambahkan 10 menit journal reading:
- 1 artikel terbaru tentang PPRA/infeksi
- Relevan dengan kasus yang dibahas
- Presented by: Residen/dokter muda (untuk pembelajaran)
D. Grand Round Integration
FORKKIT bisa jadi bagian dari grand round RS:
- 1x per bulan, buka untuk umum (tidak hanya Tim PPRA)
- Undang dokter lain, mahasiswa, perawat untuk belajar
- Dokumentasi sebagai CME (Continuing Medical Education)
TANTANGAN UMUM FORKKIT DAN SOLUSINYA
❌ Tantangan 1: Dokter sibuk, sulit hadir, FORKKIT sering batal atau peserta sedikit.
✅ Solusi:
- Jadwal tetap (misalnya: setiap Kamis kedua setiap bulan) sehingga dokter bisa block calendar
- Hybrid: boleh join online jika tidak bisa datang
- Insentif: SKP (Satuan Kredit Profesi), sertifikat, atau snack/makan siang
- Eskalasi: Direktur mengeluarkan edaran bahwa FORKKIT adalah kegiatan wajib (soft power)
- Start on time, end on time: jangan molor, hargai waktu orang
❌ Tantangan 2: Tidak ada kasus menarik untuk dibahas (kasus sepi).
✅ Solusi:
- Expand kriteria: tidak harus super kompleks, kasus edukatif juga boleh
- Retrospective case: bahas kasus lama yang menarik sebagai pembelajaran
- Case-based scenario: buat kasus hipotesis untuk diskusi (jika memang tidak ada kasus real)
- Variasi agenda: kalau tidak ada kasus, isi dengan:
- Update guideline terbaru
- Presentasi data PPRA bulanan
- Workshop: cara membaca hasil kultur, cara hitung DDD, dll
❌ Tantangan 3: Diskusi tidak produktif: terlalu panjang, tidak ada kesimpulan, atau didominasi 1-2 orang saja.
✅ Solusi:
- Moderator harus tegas: time keeper, potong diskusi yang melebar
- Struktur diskusi jelas (pakai template pertanyaan seperti di atas)
- Actively invite quiet participants: “Dr. X, bagaimana pendapat dari sisi mikrobiologi?”
- Parking lot: isu yang terlalu detail/di luar topik → dicatat untuk diskusi terpisah
- Action-oriented: “Jadi, keputusannya apa? Siapa yang akan eksekusi?”
❌ Tantangan 4: Rekomendasi FORKKIT tidak diikuti oleh DPJP.
✅ Solusi:
- Track dan report: % acceptance rekomendasi → dilaporkan ke direktur
- Feedback loop: tanyakan ke DPJP kenapa tidak diikuti, apakah ada kendala?
- Improve quality rekomendasi: pastikan evidence-based dan practical
- Soft approach: jangan memaksa, tapi jelaskan rasional dengan baik
- Jika DPJP consistently ignore: diskusi dengan Ketua SMF atau Komite Medik
❌ Tantangan 5: FORKKIT jadi monoton dan membosankan setelah beberapa bulan.
✅ Solusi:
- Variasi format:
- Bulan ini: case-based
- Bulan depan: journal reading
- Bulan lain: workshop
- Guest speaker: undang narasumber eksternal
- Gamification: quiz interaktif dengan hadiah
- Site visit: 1-2x setahun, FORKKIT di RS lain (benchmarking + networking)
INTEGRASI DAN KOORDINASI 5 PILAR
Kelima pilar tidak berjalan sendiri-sendiri, tetapi saling mendukung dan terintegrasi:
INTEGRASI 5 PILAR PPRA:
PILAR 1 (EDUKASI) → Foundasi untuk semua pilar
↓
PILAR 2 (PGA) → Implementasi di lapangan
↓ (menghasilkan data)
PILAR 3 (SURVEILANS PENGGUNAAN) → Monitoring kuantitas & kualitas
↓ (deteksi masalah)
PILAR 4 (SURVEILANS RESISTENSI) → Monitoring outcome
↓ (identifikasi kasus kompleks)
PILAR 5 (FORKKIT) → Problem solving & pembelajaran
↓ (feedback loop)
KEMBALI KE PILAR 1 (EDUKASI) → Continuous improvement
CONTOH INTEGRASI KONKRET:
Skenario: Meningkatnya Kasus ESBL di Ruang Penyakit Dalam
BULAN 1-2:
• PILAR 4 (Surveilans Resistensi): Lab melaporkan 8 kasus E. coli ESBL
dalam 2 bulan di ruang Penyakit Dalam (↑ 100% vs baseline)
BULAN 2:
• PILAR 3 (Surveilans Penggunaan): Data menunjukkan penggunaan
ceftriaxone meningkat signifikan di ruang tersebut
• ANALISIS: Kemungkinan penggunaan ceftriaxone yang tinggi
→ tekanan selektif → munculnya ESBL
BULAN 3:
• PILAR 5 (FORKKIT): Kasus ESBL dibahas dalam FORKKIT
- Rekomendasi:
1) Review indikasi ceftriaxone
2) Strict antibiogram-based therapy
3) Isolasi pasien ESBL
4) Bundle PPI
• PILAR 2 (PGA): Implementasi rekomendasi
- Restrict ceftriaxone untuk indikasi tertentu saja
- Promosi antibiotik alternatif (ampicilin-sulbaktam, fluorokuinolon)
- Ward round intensif untuk review penggunaan antibiotik
BULAN 4-6:
• PILAR 1 (EDUKASI): Workshop khusus untuk dokter di ruang Penyakit Dalam
- Topik: "ESBL: Pencegahan dan Tata Laksana"
- Sosialisasi antibiogram
- Pentingnya antibiotic stewardship
BULAN 6:
• EVALUASI:
- PILAR 4: Kasus ESBL turun menjadi 2 kasus per bulan (↓ 75%) ✓
- PILAR 3: Penggunaan ceftriaxone turun 40% ✓
- PILAR 2: Kepatuhan menggunakan antibiogram meningkat dari 50% → 85% ✓
SUCCESS STORY!
MONITORING DAN EVALUASI KESELURUHAN PROGRAM
Dashboard PPRA Komprehensif (Bulanan/Triwulanan)
Buat laporan terintegrasi yang menggabungkan data dari 5 pilar:
LAPORAN PPRA TRIWULAN II 2025
═══════════════════════════════════════════════════════
I. PILAR 1: EDUKASI DAN PELATIHAN
• Pelatihan dilaksanakan: 4 sesi (dokter, perawat, farmasi, lab)
• Total peserta: 185 orang (92% target) ✓
• Rata-rata skor post-test: 83/100 ✓
• Kepuasan peserta: 4.3/5
═══════════════════════════════════════════════════════
II. PILAR 2: PENATAGUNAAN ANTIMIKROBA (PGA)
A. RUANGAN PILOT (ICU):
• Permintaan antibiotik restricted: 112 kasus
• Approval rate: 86%
• Waktu approval rata-rata: 1.8 jam
• Ward round: 24x (2x/minggu konsisten) ✓
• Rekomendasi diterima DPJP: 88% ✓
B. EKSPANSI:
• PGA dimulai di Ruang Penyakit Dalam (Mei 2025)
• Persiapan PGA di Ruang Bedah (Juni 2025)
═══════════════════════════════════════════════════════
III. PILAR 3: SURVEILANS PENGGUNAAN ANTIMIKROBA
A. KUANTITATIF (DDD/100 hari rawat):
Antibiotik Q1-2025 Q2-2025 Perubahan
-----------------------------------------------
Meropenem (ICU) 120 88 ↓ 27% ✓
Ceftriaxone (PD) 95 75 ↓ 21% ✓
Levofloxacin (all) 65 68 ↑ 5%
B. KUALITATIF (Metode Gyssens):
• Total kasus di-audit: 120 kasus
• Kategori 0 (TEPAT): 54% ✓ (baseline 40%)
• Problem utama: Durasi terlalu lama (18%)
C. BIAYA ANTIBIOTIK:
• Q1: Rp 350 juta
• Q2: Rp 280 juta (↓ 20%) ✓
• Saving: Rp 70 juta per triwulan!
═══════════════════════════════════════════════════════
IV. PILAR 4: SURVEILANS RESISTENSI ANTIMIKROBA
A. ANTIBIOGRAM:
• Antibiogram periode Jan-Jun 2025 telah dipublikasi
• Distribusi ke seluruh SMF ✓
• Sosialisasi dalam 3 workshop
B. MDRO:
• Total kasus MDRO: 35 kasus
• ESBL: 18 kasus (51%)
• MRSA: 10 kasus (29%)
• CRE: 5 kasus (14%)
• MDR Acinetobacter: 2 kasus (6%)
Tren: Q1 = 22 kasus, Q2 = 35 kasus (↑ 59%) ❌
→ PERLU PERHATIAN!
C. KULTUR COMPLIANCE:
• % kultur diambil sebelum antibiotik: 71% ✓ (baseline 29%)
═══════════════════════════════════════════════════════
V. PILAR 5: FORKKIT
• Jumlah sesi: 6 sesi (1x per 2 minggu) ✓
• Total kasus dibahas: 15 kasus
• Rata-rata peserta: 12 orang/sesi ✓
• Rekomendasi diikuti: 85%
• Outcome pasien: 80% membaik/sembuh ✓
═══════════════════════════════════════════════════════
VI. OUTCOME KLINIS (seluruh RS)
Parameter Baseline Q2-2025 Perubahan
----------------------------------------------------
Mortality sepsis 18% 14% ↓ 22% ✓
Avg LOS (infeksi) 12 hari 10 hari ↓ 17% ✓
HAI rate 8/1000 6/1000 ↓ 25% ✓
Re-admission rate 15% 12% ↓ 20% ✓
═══════════════════════════════════════════════════════
VII. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
KEBERHASILAN:
✓ Program PGA berjalan baik dengan acceptance rate tinggi
✓ Penggunaan karbapenem turun signifikan
✓ Kultur compliance meningkat drastis
✓ Outcome klinis membaik (mortality ↓, LOS ↓)
✓ Cost saving Rp 70 juta per triwulan
CONCERN:
❌ Kasus MDRO meningkat, terutama ESBL di Ruang Penyakit Dalam
❌ Levofloxacin usage sedikit naik (investigasi lebih lanjut)
ACTION PLAN Q3-2025:
1. Fokus intervensi ESBL di Ruang Penyakit Dalam:
- Audit penggunaan sefalosporin generasi 3
- Intensifkan bundle PPI
2. Ekspansi PGA ke Ruang Bedah dan Anak
3. Pelatihan refresher untuk karyawan baru
4. Evaluasi penggunaan fluorokuinolon
═══════════════════════════════════════════════════════
Laporan disusun oleh: Tim PPRA RS XYZ
Tanggal: 5 Juli 2025
KESIMPULAN: ROADMAP IMPLEMENTASI 12 BULAN
TIMELINE IMPLEMENTASI 5 PILAR PPRA BULAN 1-3: FASE INISIASI ├─ Regulasi selesai & disahkan ├─ Tim PPRA terbentuk ├─ Pelatihan massal semua staf ├─ Pilot PGA di 1 ruangan (ICU) ├─ Setup sistem surveilans └─ FORKKIT perdana BULAN 4-6: FASE EKSPANSI ├─ Edukasi maintenance & refresher ├─ PGA ekspansi ke 2-3 ruangan ├─ Surveilans berjalan rutin ├─ Antibiogram periode 1 selesai └─ FORKKIT reguler (2x/bulan) BULAN 7-9: FASE KONSOLIDASI ├─ PGA full implementation semua ruangan ├─ Audit kualitatif rutin ├─ MDRO surveillance established ├─ Workshop lanjutan └─ Evaluasi mid-year: adjustment BULAN 10-12: FASE EVALUASI & IMPROVEMENT ├─ Evaluasi komprehensif 1 tahun ├─ Antibiogram periode 2 ├─ Benchmarking dengan RS lain ├─ Publikasi hasil (artikel/konferensi) └─ Rencana program tahun depan BEYOND YEAR 1: SUSTAINABILITAS ├─ Program menjadi rutinitas (business as usual) ├─ Continuous quality improvement ├─ Scale up: expand ke klinik rawat jalan └─ Mentoring RS lain (jadi RS rujukan PPRA)
CRITICAL SUCCESS FACTORS
10 Kunci Keberhasilan Implementasi PPRA:
- Komitmen Top Management – Tanpa dukungan direktur, program tidak akan jalan
- Champion di Lapangan – Perlu doctor champion yang passionate di setiap unit
- Data-Driven Decision – Gunakan data untuk memandu kebijakan, bukan asumsi
- Multidisiplin Collaboration – PPRA bukan program dokter saja, tapi semua profesi
- Start Small, Scale Fast – Pilot project dulu, jangan langsung serentak
- Education, Education, Education – Edukasi berulang-ulang sampai jadi kultur
- Feedback Loop – Monitoring → Evaluasi → Perbaikan → Monitoring lagi
- Non-Punitive Approach – Fokus pembelajaran, bukan mencari kesalahan
- Celebrate Wins – Rayakan setiap pencapaian, sekecil apapun
- Persistence – Jangan menyerah jika ada hambatan, adjust dan terus maju
PENUTUP: PESAN UNTUK TIM PPRA
Implementasi 5 pilar PPRA adalah marathon, bukan sprint. Tidak akan sempurna di bulan pertama, kedua, bahkan keenam. Yang penting adalah progress, bukan perfection.
Beberapa wisdom untuk perjalanan ini:
🔹 “Done is better than perfect” – Jangan stuck di planning terlalu lama. Launch dengan yang ada, improve sambil jalan.
🔹 “People support what they help create” – Libatkan stakeholder sejak awal, jangan dictate dari atas.
🔹 “What gets measured gets managed” – Data adalah kunci. Track, report, act.
🔹 “Culture eats strategy for breakfast” – Program terbaik sekalipun akan gagal jika kultur RS tidak mendukung. Investasi waktu untuk change management.
🔹 “It takes a village” – PPRA bukan program satu tim, tapi seluruh rumah sakit. Kolaborasi adalah kunci.
Ketika merasa overwhelmed (dan pasti akan merasa overwhelmed di beberapa titik), ingat MENGAPA kita melakukan ini:
💙 Untuk pasien kita, agar mereka mendapat antibiotik yang tepat dan sembuh lebih cepat 💙 Untuk generasi mendatang, agar antibiotik masih efektif 10, 20, 50 tahun lagi 💙 Untuk rumah sakit, agar outcome membaik dan biaya terkendali 💙 Untuk kita sendiri sebagai tenaga kesehatan, agar bangga memberikan pelayanan terbaik
Selamat berjuang, Tim PPRA! 💪
LAMPIRAN: CHECKLIST IMPLEMENTASI
Untuk memastikan tidak ada yang terlewat, gunakan checklist ini:
☐ PERSIAPAN AWAL ☐ SK Tim PPRA ☐ Kebijakan PPRA ☐ Panduan Antibiotik ☐ Paket SPO (minimal 8 SPO) ☐ Form-form pendukung ☐ Budget dialokasikan ☐ PILAR 1: EDUKASI ☐ Asesmen kebutuhan pelatihan ☐ Materi pelatihan (dokter, perawat, farmasi, lab) ☐ Jadwal pelatihan tersusun ☐ Logistik pelatihan siap ☐ Pelatihan dilaksanakan (target >90% peserta) ☐ Post-test & evaluasi ☐ Materi edukasi pasien (leaflet, video, poster) ☐ Jadwal refresher training ☐ PILAR 2: PGA ☐ Ruangan pilot dipilih ☐ Champion PGA di ruangan pilot ditunjuk ☐ Baseline data dikumpulkan ☐ Daftar antibiotik restricted ditetapkan ☐ Form permintaan antibiotik tersedia ☐ Jadwal on-call Tim PPRA dibuat ☐ Sistem approval berjalan ☐ Ward round rutin dimulai ☐ Monitoring & evaluasi bulanan ☐ Rencana ekspansi ke ruangan lain ☐ PILAR 3: SURVEILANS PENGGUNAAN ☐ Sistem pencatatan penggunaan antibiotik (manual/IT) ☐ Tabel referensi DDD WHO ☐ Data hari rawat tersedia ☐ Perhitungan DDD/100 hari rawat dimulai ☐ Grafik tren dibuat ☐ Sampel untuk audit kualitatif dipilih ☐ Tim reviewer dilatih metode Gyssens ☐ Audit kualitatif dilakukan ☐ Feedback ke klinisi ☐ Laporan bulanan ☐ PILAR 4: SURVEILANS RESISTENSI ☐ Asesmen kapasitas lab mikrobiologi ☐ SOP pengambilan spesimen tersedia ☐ Campaign kultur compliance ☐ Database hasil kultur & uji kepekaan ☐ Definisi MDRO ditetapkan ☐ Sistem pelaporan MDRO ke Tim PPRA & PPI ☐ Bundle response MDRO (isolasi, dll) ☐ Data kultur 6 bulan terkumpul ☐ Antibiogram disusun ☐ Antibiogram didistribusikan & disosialisasikan ☐ Monitoring tren MDRO ☐ PILAR 5: FORKKIT ☐ Struktur tim FORKKIT ☐ Jadwal tetap FORKKIT (minimal 1x/bulan) ☐ Kriteria pemilihan kasus ☐ Template presentasi kasus ☐ Ruang dan logistik FORKKIT ☐ Sistem pengumpulan kasus ☐ FORKKIT perdana dilaksanakan ☐ Notulen & dokumentasi ☐ Follow-up outcome pasien ☐ Evaluasi proses FORKKIT ☐ MONITORING & EVALUASI KESELURUHAN ☐ Dashboard PPRA bulanan ☐ Laporan triwulanan ke Direktur ☐ Rapat evaluasi internal Tim PPRA ☐ Adjustment program berdasarkan data ☐ Laporan tahunan ☐ Publikasi hasil (internal/eksternal)
Dengan mengikuti tahapan-tahapan di atas secara sistematis dan fleksibel, implementasi 5 pilar PPRA akan berjalan dengan baik dan berkelanjutan. Kunci utamanya: mulai, terus belajar, terus perbaiki, jangan menyerah! 🚀
Catatan: Nama, data, tempat dan kejadian hanya contoh saja. Jika ada kesamaan dengan kondisi nyata, maka hanya kebetulan belaka.
Tinggalkan Balasan