Bayangkan seorang perawat yang baru saja menyaksikan sesuatu yang seharusnya tidak terjadi. Mungkin ia hampir memberikan obat ke pasien yang salah — untung terdeteksi sebelum terlambat. Atau ia melihat rekan kerjanya melewatkan prosedur identifikasi sebelum tindakan. Atau ia sendiri yang melakukan kesalahan kecil dalam dokumentasi yang kemudian berdampak pada penanganan pasien.
Di tangannya ada formulir pelaporan insiden keselamatan pasien. Di kepalanya, ada perhitungan yang jauh lebih kompleks dari sekadar mengisi formulir: Apakah atasan saya akan marah? Apakah nama saya akan dicatat sebagai sumber masalah? Apakah melaporkan ini akan merusak hubungan saya dengan rekan yang terlibat? Apakah laporan ini akan benar-benar mengubah sesuatu, atau hanya akan menjadi bahan rapat yang tidak ada tindak lanjutnya?
Sebagian besar waktu, formulir itu tidak diisi. Dan insiden itu hilang bersama shift yang berakhir.
Angka yang Berbicara Sendiri
Indonesia memiliki sistem pelaporan insiden keselamatan pasien nasional yang telah berjalan lebih dari satu dekade. Namun angka pelaporannya terus mengungkap kesenjangan yang serius antara berapa banyak insiden yang terjadi dan berapa banyak yang dilaporkan. Dalam artikel sebelumnya di seri ini, sudah disebutkan bahwa Indonesia hanya mencatat 668 laporan insiden keselamatan pasien dalam satu tahun — sebuah angka yang jauh di bawah negara-negara dengan sistem pelaporan yang lebih matang dan lebih dipercaya.
Di tingkat rumah sakit, gambaran serupa berulang. Sebuah studi kasus di rumah sakit Islam Jemursari Surabaya mengidentifikasi empat akar masalah utama rendahnya pelaporan insiden: kurangnya pengetahuan, persepsi takut disalahkan, kurang kesadaran untuk melapor, dan kurang memahami alur pelaporan. Dari keempatnya, “persepsi takut disalahkan” adalah yang paling sulit diatasi — karena ia bukan masalah prosedural, melainkan masalah budaya yang berakar dalam.
Penelitian yang lebih komprehensif dari Universitas Airlangga, yang meneliti hambatan pelaporan insiden di rumah sakit umum Indonesia dengan 1.121 responden, menemukan bahwa hambatan tidak hanya bersifat praktis tetapi juga bersifat budaya. Hambatan budaya yang diidentifikasi berkaitan dengan nilai menghormati staf senior, takut akan hukuman, rasa sungkan melapor, mempertimbangkan perasaan orang lain, dan menjaga keharmonisan — dengan konteks budaya Jawa yang membentuk pola relasi sosial ini secara bermakna. Ini adalah temuan yang penting dan jujur: sistem pelaporan insiden tidak hanya beroperasi dalam konteks organisasi, tetapi juga dalam konteks budaya yang jauh lebih luas.
Mengapa Takut Melapor Adalah Respons yang Rasional
Salah satu kesalahan terbesar dalam memahami masalah underreporting adalah memperlakukannya sebagai masalah irasional atau sebagai bukti kurangnya komitmen staf terhadap keselamatan pasien. Kenyataannya adalah sebaliknya: dalam banyak konteks rumah sakit, tidak melaporkan adalah keputusan yang sangat rasional berdasarkan pengalaman dan pengamatan nyata.
Ketakutan terhadap konsekuensi negatif secara konsisten disebut sebagai alasan paling umum untuk tidak melaporkan kesalahan di seluruh dunia. Dan konsekuensi yang ditakuti itu bukan sekadar imajinasi. Ia bersumber dari pengalaman nyata — baik yang dialami sendiri maupun yang disaksikan pada rekan kerja: ditegur di depan tim, namanya dikaitkan dengan insiden dalam rapat, dinilai tidak kompeten, atau bahkan menghadapi konsekuensi disipliner.
Sebuah studi tentang faktor-faktor yang memengaruhi pelaporan insiden menemukan bahwa dari seluruh variabel yang diteliti — usia, jenis kelamin, lama kerja, tingkat pendidikan, tingkat pengetahuan, sikap rekan kerja — hanya sikap atasan yang memiliki hubungan signifikan dengan pelaporan insiden keselamatan pasien. Ini adalah temuan yang seharusnya menjadi pesan paling keras bagi para kepala ruangan dan manajer klinis: respons Anda terhadap insiden yang dilaporkan menentukan apakah staf Anda akan melapor di masa depan, atau diam selamanya.
Blame Culture vs. Just Culture: Bukan Sekadar Terminologi
Di dunia keselamatan pasien, ada dua kutub budaya yang seringkali digambarkan sebagai kontras: blame culture dan just culture. Memahami perbedaan keduanya secara mendalam adalah kunci untuk memahami mengapa kampanye “tidak menyalahkan” yang hanya bersifat retoris tidak pernah cukup untuk mengubah perilaku pelaporan.
Blame culture adalah sistem di mana respons terhadap insiden adalah mencari individu yang bersalah dan memberikan sanksi. Ia berasumsi bahwa insiden terjadi karena kegagalan individu — kelalaian, kecerobohan, atau ketidakmampuan. Konsekuensinya adalah staf belajar untuk menyembunyikan kesalahan daripada melaporkannya, karena melaporkan berarti mengekspos diri pada hukuman.
Just culture adalah sesuatu yang jauh lebih bernuansa dan lebih sulit dibangun. Just culture membedakan antara kesalahan manusia (human error), perilaku berisiko (at-risk behavior), dan tindakan sembrono (reckless behavior) — memastikan bahwa respons terhadap kejadian buruk bersifat adil dan konstruktif. Dengan memprioritaskan pembelajaran di atas hukuman, organisasi dapat mengungkap akar penyebab insiden, mengimplementasikan intervensi keselamatan yang efektif, dan menciptakan budaya perbaikan berkelanjutan.
Tiga kategori ini bukan sekadar taksonomi akademis — ia adalah panduan praktis tentang bagaimana seharusnya setiap insiden direspons. Kesalahan manusia — memasukkan data yang salah karena antarmuka sistem membingungkan, atau lupa satu langkah prosedur karena sedang kelelahan — memerlukan respons berupa perbaikan sistem, bukan hukuman individu. Perilaku berisiko — memilih jalan pintas yang diketahui berisiko karena dianggap lebih efisien — memerlukan pendampingan dan koreksi. Hanya tindakan sembrono — mengabaikan risiko secara sadar dan tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan — yang memerlukan tindakan disipliner.
Masalahnya, di banyak rumah sakit, ketiga kategori ini diperlakukan sama: semua berakhir dengan pertanyaan “siapa yang salah?” alih-alih “mengapa ini terjadi dan apa yang perlu diubah dalam sistem?”
Just Culture yang Nyata vs. Just Culture yang Tertulis
Ini adalah distorsi yang paling umum dan paling berbahaya: kebijakan “tidak menyalahkan” atau “budaya just culture” yang tertulis dalam dokumen mutu, dipresentasikan dalam orientasi staf baru, dan terpampang dalam brosur tim keselamatan pasien — tetapi tidak hidup dalam praktik nyata ketika insiden benar-benar terjadi.
Pemimpin yang efektif menjadi teladan keterbukaan, merespons kekhawatiran keselamatan secara konsisten, dan berinvestasi dalam perbaikan di tingkat sistem daripada menyalahkan individu. Tanpa komitmen kepemimpinan yang terlihat dan berkelanjutan, upaya membangun just culture sering gagal.
Kata kunci di sini adalah “terlihat” dan “konsisten.” Staf klinis tidak menilai budaya organisasi dari apa yang tertulis dalam kebijakan — mereka menilainya dari apa yang terjadi ketika ada insiden nyata. Jika sebuah kesalahan terjadi dan respons pertama manajemen adalah “siapa yang bertanggung jawab atas ini?”, pesan yang dikirim ke seluruh bangsal jauh lebih kuat dari semua pelatihan just culture yang pernah diselenggarakan.
Sebuah tinjauan sistematis tentang kepercayaan sebagai komponen esensial just culture mengidentifikasi hambatan kepercayaan yang paling signifikan: kurangnya kepercayaan pada keterampilan klinis, ketakutan akan rasa malu atau disalahkan yang lebih besar pada pekerja yang kurang berpengalaman, dan pengetahuan tentang sistem pelaporan kejadian yang ada. Ini menunjukkan bahwa just culture perlu dibangun secara berbeda untuk kelompok yang berbeda: staf junior membutuhkan perlindungan yang lebih eksplisit dan role model yang lebih aktif dari seniornya.
Hierarki Profesi dan Konteks Budaya Indonesia
Ada dimensi tambahan yang sangat relevan dalam konteks Indonesia yang tidak bisa diabaikan: dinamika hierarki profesi yang sangat kuat, terutama dalam hubungan antara dokter senior dengan dokter junior, antara dokter dengan perawat, dan antara staf klinis dengan manajemen.
Dalam sistem hierarki yang kuat, melaporkan insiden yang melibatkan dokter senior bukan hanya terasa berbahaya secara profesional — ia juga terasa melanggar norma sosial yang sudah sangat terinternalisasi. Rasa sungkan untuk melapor dan pertimbangan menjaga keharmonisan adalah hambatan budaya nyata yang membuat pelaporan insiden menjadi tindakan yang terasa bertentangan dengan nilai-nilai sosial yang dijunjung tinggi.
Ini bukan alasan untuk menerima underreporting sebagai keniscayaan budaya. Sebaliknya, ia adalah argumen bahwa membangun budaya pelaporan yang efektif di konteks Indonesia memerlukan strategi yang mengakui dan menavigasi dinamika ini secara eksplisit — bukan mengabaikannya atau berharap pelatihan standar akan menyelesaikannya.
Apa yang Benar-Benar Diperlukan
Mengubah budaya pelaporan insiden bukan proyek yang bisa diselesaikan dengan sosialisasi satu hari atau pembaruan formulir. Ia adalah proses jangka panjang yang membutuhkan konsistensi dalam setidaknya empat area.
Pertama, respons yang terlihat dan adil terhadap setiap laporan. Ketika staf melapor dan tidak mendapat umpan balik — tidak ada respons, tidak ada perbaikan, tidak ada pengakuan — mereka belajar bahwa pelaporan tidak berguna. Menutup loop umpan balik adalah komponen paling kritis yang paling sering diabaikan.
Kedua, pemisahan yang konsisten antara investigasi sistem dan tindakan disipliner individu. Investigasi root cause analysis harus menjadi proses yang berdiri sendiri dan berfokus pada sistem — bukan sekadar preambul untuk mencari siapa yang harus dihukum.
Ketiga, perlindungan nyata bagi pelapor — bukan hanya dalam kebijakan tertulis, tetapi dalam praktik nyata. Staf perlu menyaksikan dengan mata kepala sendiri bahwa orang yang melaporkan insiden tidak mengalami konsekuensi negatif.
Keempat, pemimpin klinis yang menjadi role model pelaporan — bukan hanya dengan menganjurkan pelaporan, tetapi dengan melaporkan kesalahan mereka sendiri secara terbuka. Tidak ada hal yang lebih kuat dalam membangun just culture daripada menyaksikan seorang dokter senior berkata: “Saya membuat kesalahan ini. Inilah yang saya pelajari dan apa yang akan saya ubah.”
Keselamatan pasien bukan dibangun dari tidak adanya kesalahan — ia dibangun dari kemampuan sistem untuk belajar dari kesalahan yang tak terhindarkan. Dan sistem tidak bisa belajar dari sesuatu yang disembunyikan. Setiap insiden yang tidak dilaporkan adalah pelajaran yang hilang — dan pelajaran yang hilang bisa berulang, dengan konsekuensi yang jauh lebih berat, pada pasien berikutnya.
Referensi
Gunawan, T. H., & Fajar, Y. (2021). Analisis pelaporan insiden keselamatan pasien: Studi kasus di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. MOTORIK Jurnal Ilmu Kesehatan. https://ejournal.umkla.ac.id/index.php/motor/article/view/218
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. Kemenkes RI.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES). Kemenkes RI.
Obasi, C., et al. (2025). Adverse event reporting and patient safety: The role of a just culture. Frontiers in Health Services. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12405316/
Suryanto, Plummer, V., & Copnell, B. (2020). Hambatan praktis dan budaya pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit umum di Indonesia. Unair News. https://news.unair.ac.id/2020/04/07/hambatan-praktis-dan-budaya-pelaporan-insiden-keselamatan-pasien-rumah-sakit-umum-di-indonesia/
WTW. (2024). Patient safety in a “just culture”: Encouraging reporting and learning from errors. https://www.wtwco.com/en-us/insights/2024/08/patient-safety-in-a-just-culture-encouraging-reporting-and-learning-from-errors
World Health Organization. (2021). Global patient safety action plan 2021–2030: Towards eliminating avoidable harm in health care. WHO.
Bhyllabus l'énigme 
Tinggalkan komentar