Minggu siang, 26 Juli 2026, seorang anak berusia 12 tahun di Ngawi, Jawa Timur, dibawa orang tuanya ke unit gawat darurat sebuah puskesmas karena keluhan sakit mata. Ia pulang membawa obat tetes—namun bukan obat tetes mata yang seharusnya, melainkan obat tetes telinga. Kesalahan itu baru diketahui setelah pemberian dilakukan. Kepala Puskesmas setempat mengakui kekeliruan tersebut dan menyatakan bahwa petugas yang terlibat telah ditegur, sekaligus akan menggelar pertemuan untuk membahas prosedur penanganan kejadian nyaris cedera. Hasil inspeksi Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) menyebut sistem pengelolaan obat di fasilitas tersebut sebenarnya telah memenuhi standar, dan kesalahan terjadi akibat human error saat pengambilan obat oleh seorang bidan desa yang sedang menggantikan petugas farmasi yang berhalangan.
Kisah ini terdengar sederhana—dan untungnya berakhir tanpa cedera serius. Tetapi di baliknya tersimpan pelajaran penting tentang bagaimana kesalahan kecil dalam rantai pemberian obat bisa terjadi di fasilitas kesehatan mana pun, termasuk yang sistemnya sudah tergolong baik di atas kertas.
Ketika Rute Pemberian Obat Tertukar
Tetes mata dan tetes telinga sama-sama berbentuk cairan dalam botol kecil bertutup pipet, sehingga secara visual mudah tertukar—apalagi dalam situasi tergesa di ruang gawat darurat. Kepustakaan keperawatan internasional mencatat bahwa kesalahan pemberian obat kerap terjadi ketika sediaan tetes mata dan tetes telinga tertukar satu sama lain. Institute for Safe Medication Practices (ISMP) turut mengulas kasus serupa dan mengidentifikasi kemasan produk yang membingungkan sebagai salah satu penyebab utama kekeliruan rute pemberian obat. Secara farmakologis, kedua jenis sediaan ini tidak dapat saling menggantikan: tetes mata diformulasikan khusus agar aman dan lembut untuk jaringan mata, sedangkan tetes telinga tidak dirancang demikian, sehingga pemberian sediaan telinga ke mata berisiko menimbulkan nyeri hebat hingga memerlukan penanganan gawat darurat.
Kesalahan semacam ini bahkan masuk kategori tersendiri dalam literatur keselamatan obat sebagai adverse drug event akibat kekeliruan rute pemberian—pasien atau petugas menggunakan sediaan yang seharusnya dioleskan atau diteteskan pada satu bagian tubuh, tetapi diberikan pada bagian lain. Artinya, kejadian di Ngawi bukan fenomena lokal semata, melainkan bagian dari pola kesalahan pengobatan yang telah dikenal luas secara global.
Menempatkan Insiden dalam Kerangka Keselamatan Pasien
Di Indonesia, setiap insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien diklasifikasikan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. Regulasi ini membagi insiden menjadi empat kategori: Kondisi Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). KNC didefinisikan sebagai insiden yang belum sampai terpapar ke pasien, sedangkan KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien namun tidak menimbulkan cedera.
Menariknya, pernyataan Kepala Puskesmas Ngawi yang menyebut kejadian ini sebagai “kejadian nyaris cedera” sesungguhnya perlu dicermati lebih teliti dari sudut definisi regulasi: karena obat sudah diteteskan ke mata pasien (sudah terpapar), kasus ini secara teknis lebih mendekati kategori KTC—atau bahkan KTD apabila anak tersebut mengalami efek samping seperti perih, kemerahan, atau iritasi, sekalipun bersifat sementara. Ketepatan klasifikasi ini bukan sekadar soal istilah; kategori insiden menentukan jalur pelaporan, kedalaman investigasi, dan jenis tindak lanjut yang wajib dilakukan fasilitas.
Sebagai contoh pembanding, kondisi seperti obat-obatan dengan nama dan rupa mirip (LASA) yang disimpan berdekatan tergolong Kondisi Potensial Cedera—artinya risiko semacam ini semestinya sudah teridentifikasi dan dimitigasi sebelum insiden aktual terjadi.
Akar Masalah: Bukan Sekadar “Human Error”
Menyebut suatu kesalahan sebagai human error mudah dilakukan, tetapi cenderung berhenti pada gejala, bukan akar masalah. Pertanyaan yang lebih relevan bagi manajemen fasilitas kesehatan adalah: kondisi sistem apa yang membuat kesalahan manusia menjadi mungkin terjadi?
Dalam kasus ini, setidaknya ada dua faktor sistemik yang layak ditelusuri. Pertama, task-shifting—penugasan tenaga bidan untuk menggantikan peran petugas farmasi yang tengah cuti. Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas menurut Permenkes Nomor 74 Tahun 2016 menegaskan bahwa pelayanan kefarmasian di puskesmas wajib diselenggarakan oleh apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian yang mengikuti standar pelayanan kefarmasian sebagaimana diatur dalam peraturan tersebut. Ketika kekosongan tenaga terjadi—sebuah masalah yang sangat lazim di fasilitas kesehatan tingkat pertama di daerah—pengambilalihan tugas oleh tenaga kesehatan lain yang tidak terlatih khusus dalam identifikasi sediaan farmasi meningkatkan risiko kesalahan pengambilan obat, betapapun baik niat dan kompetensi umum tenaga tersebut di bidangnya sendiri.
Kedua, lemahnya penerapan prinsip verifikasi berlapis sebelum obat diserahkan ke pasien. Prinsip “enam benar” dalam pemberian obat—tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat waktu, tepat cara, dan tepat dokumentasi—dirancang justru untuk menjadi jaring pengaman terakhir ketika kesalahan di tahap sebelumnya (pengadaan, penyimpanan, atau peracikan) sudah terlanjur terjadi. Ketika petugas yang menyerahkan obat bukan tenaga farmasi yang terbiasa memverifikasi identitas sediaan berdasarkan label dan kemasan, langkah verifikasi ini menjadi titik rawan yang mudah terlewat.
Belajar Tanpa Menyalahkan
Respons awal Puskesmas Ngawi—menegur petugas dan mengadakan pertemuan pembahasan prosedur—adalah langkah yang baik, tetapi berisiko berhenti di permukaan jika difokuskan pada individu semata. Kerangka keselamatan pasien global menekankan pendekatan berbasis sistem, bukan sekadar mencari siapa yang salah. Kementerian Kesehatan RI sendiri telah mendorong hal ini melalui pembentukan Komite Nasional Keselamatan Pasien serta Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Nasional yang memuat rekomendasi pembelajaran bagi fasilitas kesehatan secara nasional agar insiden serupa dapat dicegah, sejalan dengan tema global “Medication Without Harm” yang terus digaungkan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).
Bagi fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti puskesmas dan klinik pratama, insiden Ngawi ini bisa menjadi bahan refleksi konkret dengan beberapa langkah praktis:
- Audit ketersediaan tenaga farmasi: memastikan ada rencana kontinjensi yang jelas dan terlatih ketika petugas farmasi cuti atau berhalangan, bukan sekadar menunjuk tenaga kesehatan lain yang kebetulan tersedia.
- Pemisahan fisik dan visual antara sediaan tetes mata dan tetes telinga di ruang penyimpanan, termasuk penandaan warna atau label tambahan yang mencolok.
- Penguatan verifikasi berlapis sebelum obat diserahkan, terutama saat petugas yang bertugas bukan tenaga farmasi tetap.
- Investigasi berbasis sistem (root cause analysis) dan bukan sekadar teguran personal, sesuai amanat Permenkes 11/2017 tentang mekanisme analisis akar masalah insiden.
- Edukasi pasien dan keluarga untuk turut mengonfirmasi jenis obat yang diberikan, sebagai lapisan pengaman tambahan yang murah namun efektif.
Catatan Transparansi
Artikel ini disusun berdasarkan pemberitaan publik mengenai insiden di Puskesmas Ngawi pada akhir Juli 2026, yang detail klinis lengkapnya (misalnya kondisi mata anak setelah kejadian, atau hasil investigasi internal yang komprehensif) tidak tersedia dalam sumber yang dapat diakses penulis. Analisis regulasi dan klasifikasi insiden dalam artikel ini merupakan interpretasi penulis berdasarkan definisi normatif Permenkes 11/2017, bukan pernyataan resmi dari puskesmas atau Dinas Kesehatan Ngawi bersangkutan. Data epidemiologi nasional mengenai frekuensi kesalahan rute pemberian obat tetes mata/telinga secara spesifik di Indonesia belum tersedia secara terbuka; sebagian besar rujukan ilmiah dalam artikel ini berasal dari literatur keselamatan obat internasional yang perlu dibaca dengan mempertimbangkan konteks sistem kesehatan yang berbeda.
Ringkasan
Insiden tetes telinga yang salah diberikan ke mata pasien anak di Puskesmas Ngawi mengungkap kerentanan sistem pengelolaan obat saat tenaga farmasi digantikan petugas lain. Meski BPOM menyatakan sistem sudah memenuhi standar, kejadian ini menegaskan pentingnya verifikasi berlapis, pemisahan sediaan look-alike, serta investigasi berbasis sistem—bukan sekadar teguran individu—demi mewujudkan keselamatan pasien yang nyata di fasilitas kesehatan primer.
Daftar Pustaka
Institute for Safe Medication Practices Commentary via HMP Global Learning Network. (n.d.). Ensuring correct route when administering eye, ear drops. https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/pln/commentary/eye-drop-eye-and-ear-drop-ear
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). Pentingnya penggunaan obat yang aman jadi fokus peringatan Hari Keselamatan Pasien Sedunia 2022. https://kemkes.go.id/eng/pentingnya-penggunaan-obat-yang-aman-jadi-fokus-peringatan-hari-keselamatan-pasien-sedunia-2022
Kemenkes RI. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Kemenkes RI. (2016). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
Kavacare. (2024). Prinsip 6 tepat untuk pemberian obat: Definisi dan cara. https://www.kavacare.id/prinsip-6-tepat-pemberian-obat/
Preventing wrong route errors: Eye and ear drops. (n.d.). American Journal of Nursing. https://www.ovid.com/jnls/ajnonline/abstract/10.1097/01.naj.0001008404.06053.1b~preventing-wrong-route-errors-eye-and-ear-drops
Your PGH Lawyer. (2025). Top 5 most common medication errors. https://yourpghlawyer.com/top-5-most-common-medication-errors/
World Health Organization. (2016). Medication errors: Technical series on safer primary care.
Tinggalkan Balasan