Jawaban singkat: tidak otomatis, tetapi risikonya nyata. Cara asuransi membayar layanan terbukti memengaruhi perilaku tenaga kesehatan dan rumah sakit. Praktik terbaik (best practice) bisa tetap terjaga, bisa pula bergeser ke arah yang lebih menguntungkan secara finansial, tergantung rancangan sistem pembayarannya.
Pedoman klinis tidak bekerja di ruang hampa
Pedoman klinis disusun dari bukti ilmiah. Namun, pedoman itu dijalankan di dalam sistem yang punya aturan pembayaran. Setiap sistem pembayaran membawa insentif untuk memberikan layanan terlalu banyak atau terlalu sedikit (ulasan atas ulasan sistematis, Health Economics Review 2024). Jadi pertanyaannya bukan “apakah asuransi memengaruhi praktik”, melainkan “ke arah mana pengaruh itu bekerja”.
Empat cara membayar, empat kecenderungan
| Model pembayaran | Cara kerja singkat | Kecenderungan risiko |
|---|---|---|
| Fee-for-service (bayar per layanan) | Dibayar sesuai jumlah tindakan | Layanan berlebih, pemeriksaan atau tindakan yang tidak perlu |
| Paket per kasus (mis. INA-CBG) | Satu tarif per kelompok diagnosis | Pemendekan layanan, “menaikkan” kode diagnosis (upcoding) |
| Kapitasi | Dibayar per peserta terdaftar, apa pun jumlah kunjungan | Layanan kurang, rujukan berlebih |
| Pay-for-performance | Bonus bila target mutu tercapai | Fokus pada indikator yang diukur saja |
Tinjauan teori dan bukti global menunjukkan bahwa model seperti paket tindakan (bundled payment), kapitasi, dan anggaran global memang dikembangkan untuk menahan dorongan volume pada fee-for-service (tinjauan semi-sistematik, 2026). Semua model punya kelebihan dan sisi gelapnya.
Apa kata bukti?
- Pembayaran per layanan dan layanan bernilai rendah. Studi di JAMA Network Open membandingkan sistem fee-for-service dengan sistem bergaji. Pembayaran per layanan berkaitan dengan peluang lebih tinggi untuk tindakan bedah bernilai rendah (low-value care), yaitu tindakan yang manfaatnya kecil atau tidak jelas (ringkasan di AJMC, Des 2025). Penulisnya mengakui faktor lain, seperti budaya praktik dan akses ke spesialis, tidak dapat dinilai. Ini hubungan, bukan bukti sebab-akibat.
- Insentif keuangan tidak selalu efektif. Tinjauan menyeluruh Cochrane menilai pembayaran berbasis waktu kerja umumnya kurang efektif mengubah perilaku (Cochrane, 2022). Untuk layanan primer, bukti bahwa insentif kinerja meningkatkan mutu masih terbatas (ulasan Cochrane lewat AAFP).
- Tidak ada pemenang mutlak. Satu ulasan sistematis pada 2024 menyimpulkan bahwa fee-for-service dan pembayaran berbasis nilai memberi dampak paling positif pada perawatan pasien, dan bahwa pilihan sistem memang memengaruhi perawatan (Health Economics Review, 2024). Penulisnya juga menyebut bukti tentang seberapa besar pengaruhnya belum memadai.
Wajah lokal: JKN, INA-CBG, dan kode diagnosis
Di Indonesia, rumah sakit rujukan dibayar BPJS Kesehatan dengan sistem INA-CBG, yaitu tarif per kelompok kasus yang ditentukan oleh kode diagnosis dan tindakan. Akibatnya, kode diagnosis bukan sekadar catatan, melainkan penentu nilai klaim.
Di sinilah pergeseran dari “praktik terbaik” ke “praktik berbasis klaim” paling mudah terjadi. Studi di sejumlah rumah sakit menyebut kurangnya pemahaman ketentuan diagnosis BPJS, ketidakpuasan terhadap tarif, lemahnya pengawasan internal, keterbatasan pelatihan koding, dan faktor finansial sebagai pemicu kecurangan klaim (kajian Universitas Indonesia). Studi di RSUD Kota Semarang menggambarkan bahwa selisih antara diagnosis klinis dan “diagnosis asuransi” dapat mengarah ke upcoding (JMKI Undip).
Pemerintah telah mengaturnya lewat Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang pencegahan dan penanganan kecurangan dalam program JKN. BPJS Kesehatan melaporkan dugaan kecurangan senilai Rp866 miliar berhasil dicegah sepanjang 2023 (Kontan).
Gambaran ilustrasi (rekaan, bukan kasus nyata): sebuah RSUD di Jawa Tengah merawat pasien pneumonia ringan. Bila tarif paket lebih besar untuk kelompok “berat”, ada godaan menuliskan diagnosis penyerta yang tidak benar-benar ada. Di FKTP di wilayah kepulauan, kapitasi tetap membuat puskesmas berhemat obat atau merujuk pasien yang sebenarnya bisa dilayani. Keduanya menyimpang dari pedoman, dan keduanya digerakkan oleh cara pembayaran.
Jadi, apa yang bisa dilakukan?
- Pisahkan keputusan klinis dari penghitungan klaim. Diagnosis ditulis berdasarkan kondisi pasien, bukan tarif.
- Audit koding secara berkala dan beri umpan balik, bukan hanya sanksi.
- Ukur mutu, bukan hanya biaya. Indikator seperti luaran klinis, kejadian rawat ulang, dan keselamatan pasien perlu mendampingi data klaim. Komite mutu (PMKP) di rumah sakit punya peran penting di sini.
- Rancang model pembayaran campuran yang saling mengimbangi, karena tidak ada satu model yang bebas risiko.
- Latih dokter dan perekam medis agar memahami logika sistem, sehingga ketidaktahuan tidak berujung pada kecurangan.
Kesimpulan
Asuransi tidak menghapus praktik terbaik, tetapi ia membentuk lingkungan tempat praktik itu dijalankan. Bila tarif lebih kuat daripada bukti ilmiah, “praktik terbaik” perlahan berubah menjadi “praktik yang paling terbayar”. Pengaman utamanya adalah rancangan pembayaran yang cermat, pengawasan mutu yang kuat, dan integritas profesi.
Baca juga: Menyusun Pedoman Anti-Fraud di Rumah Sakit: Panduan Berbasis Bukti Edisi 2024.
Catatan Transparansi
Artikel ini bersifat edukatif dan tidak menggantikan kajian regulasi terbaru. Ketentuan tarif dan skema JKN dapat berubah, jadi periksa peraturan yang berlaku. Temuan studi JAMA Network Open dirujuk dari ringkasan media (AJMC), bukan dari naskah aslinya. Kemutakhiran regulasi tarif JKN setelah 2023 belum ditelusuri secara khusus.
Tinggalkan Balasan