Meningitis & Pediatri

Aku masih tertahan di rumah sakit umum Banyumas, karena memang selain ingin mempelajari lebih banyak kasus, juga ada sebuah tugas yang baru saja selesai kupresentasikan. Tugas dari dosen pembimbing kami di sini, mengenai subbagian materi terkait dengan meningitis, beberapa hal menyulitkanku karena penyampaian materi ini secara lisan, tentunya bukan hal yang mudah karena meningitis adalah sebuah proses yang kompleks. Ah…, marilah kita kupas secara perlahan, semoga aku dapat mengingat dengan baik, materi yang bersusah payah kupahami ini, aku pun tak menyarankan apa yang kutulis dalam catatanku ini sebagai referensi mengingat seni kedokteran memiliki banyak sudut pandang dan ilmu yang selalu berkembang. Sebagai rujukan aku menyarankan buku ajar Neurologi Anak dari IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia), dan beberapa sumber dari eMedicine.

Salah satu yang pertama yang hendak kujadikan dasar adalah, bahwa meningitis merupakan sebuah proses inflamasi yang kompleks pada selaput otak, penyebabnya beragam dan berbagai kondisi yang dapat mendukungnya, serta penilaian kegawatannya yang mengancam jiwa atau menyebabkan gangguan sisa yang permanen dari kerusakan otak. Tampilan klinisnya yang semakin tak jelas dari gejala klasiknya pada usia yang semakin muda (ingat kita berbicara dalam cakupan pediatri), maka terkadang diagnosis awal sulit ditegakkan. Meningitis secara klinis dapat dijumpai sebagai meningitis bakterial yang penyebabnya adalah infeksi bakteri, adalah kemungkinan yang terbesar (angka kejadian paling banyak), disebut juga meningitis purulen; kemudian meningitis oleh virus atau viral meningitis atau aseptik meningitis atau nonpurulen; dan yang paling jarang namun juga berakibat fatal adalah meningitis tuberkulosis, umumnya pada pasien-pasien dengan infeksi tuberkulosis.

Marilah kita definisikan, sehingga jelas bagi kita gambaran totalnya. Meningitis adalah suatu inflmasi (proses peradangan) pada selaput otak (meningen) yang ditandai dengan peningkatan (adanya) sel polimorfobuklear (PMN) pada cairan serebrospinal (CSF), dan terbukti adanya bakteri penyebab pada CSF. Walau demikian pada banyak kasus bisa jadi kita menemukan sel yang belum begitu banyak, atau biakan darah yang steril, jangan lupa menggali kembali riwayat pengobatan dengan antibiotik, jangan sampai terlewatkan hal-hal yang mendasar ini.

Patogenesis terjadinya meningitis oleh bakteri meliputi beberapa mekanisme, ada 4 hal yang dapat kita gunakan sebagai sistem pelacakan atau logika dalam menentukan proses ini. Tentunya pada saat awal, di mana kita telah menangani kegawatan, kita dapat mencari sumber infeksi atau fokal infeksi yang dicurigai, walau pun nantinya dapat terselubungi oleh keadaan sepsis. Pertama, bakteri dapat mencapai meningens melalui jalur hematogen (aliran darah) berasal dari infeksi lain di tubuh, misalnya infeksi saluran pernapasan atas, hal ini juga dapat terjadi pada kasus meningitis tuberkulosis ketika sebuah tuberkel pecah baik oleh trauma maupun proses imunitas, maka basilnya juga menyebar secara hematogen. Kedua, penyebaran dengan perkontunuitatum atau perluasan langsung dari infeksi sekitar, tentunya jika dilogikakan infeksi ini seharusnya tidak jauh letaknya dari selaput otak, misalnya infeksi pada sinus para nasalis atau infeksi pada oseum mastoid (bisa jadi ini perluasan dari otitis media dengan sifat maligna). Ketiga bisa jadi itu adalah sebuah implantasi langsung, misalnya pada trauma kepala terbuka, operasi pada area kepala atau pada pungsi lumbal. Kemudian faktor keempat yang menjadi pertimbangan adalah pada neonatus, infeksi bisa saja terjadi pada saat lain melalui aspirasi amniotik atau oleh flora normal pada jalan lahir, dan dapat juga secara transplasental pada jenis bakteri tertentu.

Hal yang sederhan dari proses ini dapat dicontohkan sebagai berikut, misal pada infeksi saluran napas, maka bakteri awalnya akan membentuk sebuh koloni, kemudian bergerak menembus membran mukosa dan masuk ke dalam aliran darah, akhirnya menembus sawar otak dan masuk ke meningens, sehingga mulai membentuk koloni di sana. Masing-masing bakteri memiliki virulensi yang berbeda-beda, karena bagaimana pun juga tidak mudah bagi bakteri untuk mencapai tempat yang begitu terlindung ini. Sehingga sangat bermanfaat bagi kita untuk mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya meningenitis.

Pertama adalah faktor host atau pejamu, secara survei ditemukan bahwa anak laki-laki cenderung lebih banyak yang terkena meningitis dibandingkan anak perempuan, kemudian anak-anak dengan daya tahan tubuh yang lemah, misalnya anak-anak yang malnutrisi atau gizi buruk, anak-anak dengan defisiensi sistem imun seperti defisiensi ketiga jenis globulin, asplenia. Dan kita juga mempertimbangkan bahwa pada neonatus sistem imun belum terbentuk dengan baik, yang diberikan oleh ibu pada anak kebanyakan adalah IgG yang bisa ditransfer via plasenta, namun IgA dan IgM jumlah sangat sedikit, sehingga infeksi baik pada ibu atau pun anak pada masa akhir kehamilan, persalinan maupun neonatus. Faktor bakteri menyebab pun menjadi penentu, pada masa neonatus kebanyakan bakteri penyebab adalah enterobacter seperti E. coli, dan disusul oleh golongan Streptococcus sp, Staphylococcus sp; Pada masa anak-anak muda, bebera literatur mendefinisikannya kurang dari 3 tahun, beberapa kurang dari 4 tahun, pola kuman yang tersering adalah Hemofilus influenza tipe B (HiB), Streptococcus pneumonia, dan Niserria meningitidis; pada anak yang lebih dewasa berpindah menjadi Streptococcus pneumonia yang paling sering kemudian disusul oleh Niserria meningitidis. Sehingga dianjurkan anak-anak melakukan imunisasi HiB dan imunisasi pencegah IPD (invasif pneumoccocal disease), walau tidak berarti setelah vaksinansi kemudian sama sekali kebal terhadap meningitis, namun inilah bentuk upaya penurunan angka risiko infeksi yang berkomplikasi sebagai meningitis. Namun ingatlah, vaksinasi ini tidak termasuk dalam program pemerintah, sehingga biayanya cukup mahal dan tidak semua lapisan masyarakat sanggup menjangkaunya, gunakan seni lain untuk pencegahan dan tata laksana infeksi primer, itulah fungsi ilmu kedokteran. Kemudian kembali pada faktor risiko, lingkungan yang tidak sehat pun menjadi salah satu faktor risiko yang penting.

Patofisiologi mengitis cukup kompleks, oleh karena itu aku tak ingin membuat siapa pun bingung. Namun memahami proses perjalanan penyakit membantu kita memahami kondisi pasien-pasien meningitis, dan bagaimana tampilan klinis yang membantu kita dalam menegakkan diagnosa dan membangun terapi yang adekuat. Pertama bakteri akan memasuki selaput otak melalui sawar otak (blood-brain Barrier) pada tempat-tempat yang lemah seperti pada area mikrovaskular, kemudian menempatkan diri pada daerah-daerah yang kaya dengan gula pada ruang subarachnoid (inilah satu penyebab saat pemeriksaan CSF kita dapat menemukan kadar gula yang lebih rendah dari normal). Pada saat bakteri berkembang biak atau mati, komponen-komponen endotelnya akan merangsang sistem pertahanan. Pada bakteri gram positif akan melepaskan asam tekinoat, dan bakteri gram negatif akan melepaskan lipolisakarida atau endotoksin, yang kita harus waspadai adalah bakteri gram negatif pada pemberian antibiotik dosis tinggi akan terjadi kematian yang masal, dan pelepasan endotoksin yang masif di dalam tubuh sehingga gejala-gejala memburuk akan terlihat semakin parah dengan cepat. Pelepasan komponen endotel ini akan memicu sel astrosit dan mikroglia mengaktifkan sistem pertahan baik secara endotel maupun sistem makrofag. Sistem endotel akan merangsang IL-1 (interleukin 1) yang menimbulkan mekanisme leukosit-endotel yang menyebabkan kerusakan vaskuler, selain itu juga memicu PGE2 (prostaglandin E2) yang menyebabkan peningkatan permeabilitas sawar darah otak. Pada sistem makrofag dilepaskan IL-1 dan TNF (tumor necrosis factor), yang juga menimbulkan mekanisme leukosit-endotel, selain itu juga memicu PAF (platelet activating factor). Kemudian baik PAF maupun nekrosis vaskuler akan menghasilkan trombosis melalui kaskadenya, dan menyebabkan CBF (cerbral blood flow) menurun.

Kembali pada proses peradangan, di sini akan ditimbulkan apa yang disebut sebagai SIADH (Syndrome of inapropriate diuretic hormone), di mana terdapat oligouria dan penahan cairan dalam ruang subarachnoid (hipervolumea) bahkan pada keadaan hiposmoler sekalipun. Hal ini akan menimbulkan peningkatan TIK (tekanan intrakranial) yang pada anak dengan fontanela mayor (ubun-ubun besar) belum tertutup dengan sempurna bisa ditemukan pencembungan, dan timbul suatu bentuk water intoxication yang menimbulkan penampakan klinis berupa letargi, mual dan muntah.

Peningkatan permeabilitas sawar otak menyebabkan masuknya protein lebih banyak ke dalam ruang subarachnoid, dan menahan lebih banyak air, inilah mengapa dalam pemeriksaan CSF dapat ditemukan peningkatan jumlah protein.

Penurunan aliran darah otak menyebabkan penurunan suplai oksigen ke otak, keadaan ini menyebabkan suatu hipoksia, sehingga metabolisme berubah dari sistem aerob menjadi anaerob, dan pemakaian gula darah menjadi lebih banyak digunakan dan penghasilan asam laktat yang meningkat, keadaan ini dikenal sebagai Ensefalopati toksik, terkadang jika kondisi ini dapat ditegakkan maka diagnosisnya akan menjadi meningoensefalitis. Peradangan pada selaput otak sendiri akan memberikan sarangan pada saraf sensoris sehingga menimbulkan refleks-refleks yang khas yang dikenal sebagai tanda meningeal, seperti kaku kuduk, tanda burdzinki dan kernig; namun pada neonatus tanda ini tidak spesifik timbul, oleh karena sistem mielinisasi yang belum sempurna. Jika mengenai nerve roots maka akan timbul tanda-tanda seperti hiperestesi dan fotofobia.

Pada awalnya, proses inflamasi melibatkan sebagian besar dominasi sel-sel polimorfonuklear, selanjutnya secara bertahap digantikan oleh sel-sel lain seperti histiosit dan monosit, prosesnya kemudian menghasilkan komponen-komponen fibrinogen yang tersebar pada ruang subarachnoid, dan sebagian terkumpul pada tempat yang konveks dimana keluarnya CSF seperti pada sisterna basalis. Saat mulai adanya fibroblast pada ruang subarachnoid, kemudian mengubah komponen fibrinogen menjadi serat-serat fibrin yang melekat di berbagai tempat. Jika tempat perlekatan ini terjadi pada sisterna basalis maka akan menimbulkan hidrosefalus komunikan, ketika perlekatan ini terjadi pada aquaductus sylvii, foramen luscha atau magendi maka timbul hidrosefalus obstruktif. Dalam 48 hingga 72 jam, arteri subarachnoid akan membengkak dan terjadi infiltrasi neutrofil ke dalam lapiran adventisia, menimbulkan nekrosis fokal (perlukaan vasa), dan memicu kaskade trombosis, hal ini bisa menimbulkan penyumbatan vasa dan menimbulkan infark fokal dan menimbulkan gejala-gejala infark seperti salah satu yang khas adalah kejang. Untuk kaskade patofisiologi berikutnya yang lebih spesialistik tidak akan kumuat di sini, karena untuk ini saja memori dalam otakku sudah tertatih-tatih dalam memanggil semua yang kupelajari.

Dalam rangkuman sederhananya, infeksi bakteri akan menimbulkan proses peradangan pada selaput otak menimbulkan gejala klasik meningitis, beberapa komplikasinya seperti ensefalitis toksik dapat terjadi, dan komplikasi yang paling merusak adalah infark pada otak yang menghasilkan kerusakan neurologis baik yang permanen maupun dengan gejala sisa. Pertimbangan dalam terapinya mengikuti gejala yang ada.

Sebagai usaha preventif, beberapa imunisasi seperti HiB, BCG, dan pencegahan penyakit penumokokus invasif. Dalam terapinya diberikan pilihan sesuai dengan protap yang terdapat di masing-masing pusat kesehatan, walau terdapat terapi empiris yang dibakukan oleh masing-masing rumah sakit. Sebelum terapi antibiotik sebaiknya dilakukan pemeriksaan sampel CSF dan biakan darah, karena biasanya dengan terapi antibiotik empiris darah akan menjadi steril dengan cepat, bahkan darah harus steril dalam 2 x 24 jam pemberian antibiotik. Jika kultur menemukan organisme tunggal yang sensitif, dianjurkan menggunakan antibiotik tersebut. Keberhasilan terapi antibiotik sulit dinilai dari darah yang steril, namun pola sel dalam CSF dapat membantu menentukan keberhasilan terapi. Pemberian kortikosteroid sendiri masih kontroversial, namun fungsi dexametason sebagai agen antiinflamasi dikatakan dapat membantu menurunkan angka komplikasi, namun tidak diberikan dalam jangka panjang karena pemberian jangka pendek sudah cukup optimal untuk fungsinya.

Well…, tulisan ini kususun ulang dengan semua memoriku yang ada. Jadi validitasnya masih sangat meragukan, namun mungkin berguna untuk meningkatkan jumlah pertanyaan dalam benak para pelajar sehingga belajar sehingga pembelajaran dapat terus berlangsung.

Terima kasihku pada dr. Tiur Febrina karena sudah meminjamkan buku ajar neurologi anak, dan pada dr. Yustinah atas tentirannya yang singkat dan padat, juga pada Thaya yang mem-back up pada bagian medikasinya.