Tidak Semua Pre-XDR-TB Sama: Membaca Panduan WHO Edisi Kedua tentang Pengobatan dan Perawatan Tuberkulosis

Senin pagi di poliklinik TBC resistan obat sebuah rumah sakit rujukan di Surabaya, dua hasil laboratorium tiba hampir bersamaan. Pak Anwar (41), sopir ekspedisi asal Madura, dan Bu Rahma (27), pegawai toko di Sidoarjo, sama-sama terdiagnosis TBC resistan rifampisin dengan resistansi tambahan terhadap fluorokuinolon, kondisi yang oleh WHO disebut pre-extensively drug-resistant TB (pre-XDR-TB). Foto toraks Pak Anwar memperlihatkan kavitas di kedua paru dengan dahak BTA 3+. Foto toraks Bu Rahma hanya memperlihatkan infiltrat tipis tanpa kavitas, dahaknya BTA 1+, dan ia tidak sedang hamil.

Label diagnosisnya sama. Namun menurut panduan WHO edisi kedua yang terbit akhir September 2026, racikan enam bulan untuk keduanya tidak lagi identik: Pak Anwar membutuhkan klofazimin sebagai tambahan, sedangkan Bu Rahma tidak. (Kedua tokoh adalah rekaan untuk ilustrasi.) Apa yang melatarbelakangi pembedaan ini, dan apa artinya bagi layanan TBC di Indonesia? Tulisan ini mengurai perubahan-perubahan terpenting dalam dokumen tersebut.

Sekilas tentang panduan edisi kedua

Pada 25 September 2026, WHO menerbitkan WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment and care, second edition. Edisi pertamanya terbit pada 2025. Edisi kedua ini membawa seluruh rekomendasi lama yang masih berlaku, menggabungkan rekomendasi tata laksana TBC anak dan remaja yang sebelumnya terpisah, serta menambahkan rekomendasi baru dan rekomendasi yang diperbarui hasil pembahasan Guideline Development Group (GDG) pada November 2025 (WHO, 2026).

Cara membacanya cukup memudahkan. Setiap rekomendasi diberi label: NEW untuk yang baru pertama kali dikeluarkan, UPDATED untuk yang isi, cakupan, kekuatan, atau tingkat kepastian buktinya direvisi bermakna, dan Unchanged untuk yang dibawa utuh dari panduan sebelumnya. Kekuatan rekomendasi dinilai dengan pendekatan GRADE sebagai strong atau conditional, sedangkan kepastian buktinya dinilai tinggi, sedang, rendah, atau sangat rendah (WHO, 2026). Rekomendasi bersyarat berarti pilihan yang berbeda dapat sesuai untuk pasien yang berbeda, sehingga keputusan perlu disesuaikan dengan nilai dan preferensi pasien serta kondisi layanan.

Dokumen ini ditujukan terutama bagi pembuat kebijakan di kementerian kesehatan dan pengelola program TBC nasional, namun juga bagi dokter, perawat, apoteker, peneliti, dan organisasi masyarakat yang terlibat dalam layanan TBC (WHO, 2026). Ringkasan perubahan utamanya tersaji pada tabel berikut.

Tabel 1. Peta perubahan pada edisi kedua. Disusun penulis dari WHO (2026).

Perubahan pertama: pre-XDR-TB tidak lagi diperlakukan seragam

Inti perubahan ada di Bab 2 tentang TBC resistan obat. Rekomendasi regimen 6 bulan BPaLM tetap dipertahankan sebagai pilihan untuk sebagian besar pasien MDR/RR-TB. Dasarnya adalah uji acak TB-PRACTECAL, yang dalam rangkuman bukti WHO menunjukkan keberhasilan pengobatan berkelanjutan sebesar 89% pada kelompok BPaLM dibandingkan 52% pada kelompok regimen standar lokal (WHO, 2026). Hasil publikasi uji tersebut juga memperlihatkan kejadian efek samping derajat 3 atau lebih yang lebih rendah pada kelompok BPaLM (19% berbanding 59%) (Nyang’wa et al., 2022).

Yang baru adalah penyempurnaan untuk pasien pre-XDR-TB. Pada 2025, WHO menilai data tindak lanjut TB-PRACTECAL yang diperpanjang hingga 108 minggu, termasuk pemeriksaan whole-genome sequencing pada isolat dari peserta yang gagal atau kambuh, serta analisis gabungan uji BEAT Tuberculosis dan endTB-Q. Hasilnya mendorong pendekatan yang lebih berlapis: pilihan regimen sekarang bergantung pada keparahan penyakit paru (WHO, 2026).

Bagaimana WHO mendefinisikan “berat”

Untuk remaja dan dewasa dengan pre-XDR-TB paru, penyakit dikategorikan berat bila ada kavitas pada foto toraks dan beban kuman tinggi, yaitu BTA dahak 1+ atau lebih; atau bila BTA dahak 2+ atau lebih (atau hasil setara pada uji molekuler yang direkomendasikan WHO) meskipun tidak ada kavitas. Semua situasi di luar definisi itu tergolong non-berat. Pada anak di bawah 10 tahun, penyakit berat dapat tampil berbeda, misalnya limfadenopati intratoraks luas dengan sumbatan jalan napas, penyakit kavitas, atau keterlibatan paru luas dengan gangguan napas berat meski tanpa kavitas (WHO, 2026).

Dengan definisi ini, Pak Anwar (kavitas bilateral, BTA 3+) tergolong berat dan Bu Rahma (tanpa kavitas, BTA 1+) tergolong non-berat. Alur pemilihan regimen untuk mereka yang memenuhi syarat BPaL/M/C dirangkum pada Gambar 1.

Gambar 1. Alur pemilihan regimen enam bulan berbasis pretomanid pada MDR/RR-TB. Diadaptasi penulis dari WHO (2026), rekomendasi B1.1, B1.1a, dan B1.1b.

Beberapa syarat penting menyertai alur ini. Regimen tersebut berlaku untuk usia 14 tahun ke atas, tidak untuk perempuan hamil dan menyusui karena data keamanan pretomanid masih terbatas, dan tidak untuk TB yang melibatkan sistem saraf pusat, tulang dan sendi, atau TB diseminata dengan keterlibatan banyak organ. Uji kepekaan fluorokuinolon sangat dianjurkan, tetapi hasilnya tidak boleh menunda dimulainya terapi. Bila status resistansi fluorokuinolon belum diketahui, regimen dimulai sebagai BPaLM lalu disesuaikan dengan hasil uji (WHO, 2026).

Bukti di balik pembagian ini

Angka-angka berikut bersumber dari rangkuman bukti dalam panduan. Sebagian analisis menggabungkan pasien MDR/RR-TB dan pre-XDR-TB agar presisi statistik meningkat, dan seluruh rekomendasi barunya berstatus bersyarat dengan kepastian bukti sangat rendah (WHO, 2026).

Tabel 2. Cuplikan bukti untuk pre-XDR-TB. Kolom pertama menyebut kelompok intervensi lebih dahulu. Sumber: WHO (2026).

Dua hal layak dicermati. Pertama, pada penyakit berat, BPaLC dinilai memberi manfaat bersih kecil dibandingkan BPaL: kegagalan atau kekambuhan lebih rendah dan tidak ada resistansi baru, dengan harga berupa efek samping yang lebih sering. Kedua, pada penyakit non-berat, panel memilih BPaL karena klofazimin menambah biaya, jumlah pil, dan perubahan warna kulit tanpa manfaat kesehatan yang jelas (WHO, 2026). Karena itu, klofazimin disimpan untuk mereka yang paling mungkin diuntungkan.

Jalur tanpa pretomanid: BDLC

Tidak semua pasien dapat memakai BPaL/M/C. Untuk mereka, regimen 6 bulan bedaquiline-delamanid-linezolid-levofloksasin-klofazimin (BDLLfx/C) tetap menjadi opsi. Cakupannya lebih luas: semua usia termasuk anak, orang dengan HIV, serta perempuan hamil dan menyusui, termasuk anak dan remaja yang secara klinis sangat mungkin MDR/RR-TB berdasarkan riwayat kontak (WHO, 2026).

Regimen ini juga disesuaikan menurut hasil uji kepekaan. Bila fluorokuinolon sensitif, klofazimin dihentikan sehingga menjadi BDLLfx. Bila pre-XDR-TB non-berat, levofloksasin dihentikan sehingga menjadi BDLC. Pada pre-XDR-TB paru berat, WHO menyarankan agar BDLC tidak dipakai: analisis gabungan menunjukkan kegagalan atau kekambuhan dan resistansi yang bertambah lebih sering dibanding regimen standar, sehingga pilihan lain, seperti BPaLC atau regimen jangka panjang sesuai usia, perlu dipertimbangkan (WHO, 2026).

Perubahan kedua: perawatan paliatif masuk rekomendasi resmi

Rekomendasi C4.1 adalah yang pertama dari WHO yang secara khusus menyoroti kebutuhan paliatif orang dengan TBC. Bunyinya: pada pasien MDR/RR-TB paru, di samping pengobatan yang efektif, WHO merekomendasikan pengintegrasian asesmen dan intervensi paliatif oleh tenaga terlatih sesuai panduan paliatif WHO. Statusnya bersyarat dengan kepastian bukti sedang. Perawatan paliatif diberikan sebagai tambahan, bukan pengganti pengobatan TBC (WHO, 2026).

Dasar buktinya adalah uji acak di tiga rumah sakit pemerintah di Uganda dengan 154 peserta dewasa MDR-TB (76 kelompok intervensi, 78 kelompok kontrol). Perawat terlatih memberikan asesmen holistik berpusat pada pasien, perencanaan perawatan, kontrol gejala, dan dukungan psikososial, di bangsal maupun di rumah (Buyinza et al., 2025). Pada bulan ke-4, ukuran efek terstandar untuk luaran paliasi sebesar 0,61 (IK 95% 0,35–0,86). Menurut rangkuman WHO, kualitas hidup membaik dengan selisih 0,79 simpangan baku, distres psikologis menurun, dan jumlah peserta tanpa dosis obat TBC terlewat dalam 30 hari terakhir meningkat dari 559 menjadi 932 per 1.000 (WHO, 2026).

Panel menilai tidak ada efek samping kesehatan yang teridentifikasi. Namun, penulis dokumen sendiri mengakui bahwa kepastian bukti untuk manfaat sedang itu rendah karena ketidakpresisian sangat serius; rekomendasi bersandar pada satu uji dengan sampel kecil. Pesan praktisnya tetap kuat: nyeri, sesak, kecemasan, dan beban keluarga pada TBC resistan obat adalah masalah klinis yang layak ditangani secara terstruktur. Pembahasan tentang kapan paliatif sebaiknya ditawarkan dapat dibaca pada tulisan Paliatif Bukan Tanda Menyerah.

Yang tidak berubah

Sama pentingnya mengetahui apa yang tetap. Seluruh rekomendasi lain dari edisi 2025 dinyatakan masih berlaku tanpa perubahan (WHO, 2026). Beberapa yang paling sering dipakai di lapangan:

Tabel 3. Contoh rekomendasi yang tidak berubah pada edisi kedua. Disusun penulis dari WHO (2026).

Dari rekomendasi ke ruang periksa di Indonesia

Indonesia bukan pendatang baru dalam regimen enam bulan. Menurut pemberitaan, panduan Kementerian Kesehatan mulai menerapkan BPaL/M secara luas sejak Agustus 2023, dan data sementara menunjukkan angka keberhasilan sekitar 76%, lebih tinggi dibanding angka keberhasilan TBC resistan obat secara keseluruhan sekitar 59% (IDN Times, n.d.). Di sisi lain, dari perkiraan sekitar 30.000 kasus TBC resistan obat, baru sekitar sepertiga yang memulai pengobatan (IDN Times, n.d.), dan ulasan Laporan TBC Global 2025 menyebut Indonesia menyumbang sekitar 7,3% kesenjangan global cakupan pengobatan MDR-TB (Alomedika, 2025). Kedua angka ini bersumber dari media sekunder, sehingga perlu diverifikasi pada dokumen primer Kemenkes dan WHO sebelum dipakai untuk perencanaan.

Dengan latar itu, beberapa implikasi praktis patut dipikirkan fasilitas yang menangani TBC resistan obat. Poin-poin berikut adalah tafsiran penulis, bukan isi panduan, kecuali yang dikutip dengan sitasi.

• Deteksi resistansi fluorokuinolon menjadi penentu. Makin cepat hasilnya tersedia, makin tepat regimen sejak awal. Akses ke uji molekuler yang mampu mendeteksi resistansi fluorokuinolon, dan jejaring rujukan sampel, adalah prasyarat; tulisan tentang inovasi uji molekuler dekat pasien relevan di sini.
• Keparahan harus terdokumentasi dengan baku. Penilaian kavitas pada foto toraks dan grading BTA atau hasil molekuler semikuantitatif kini menentukan regimen. Menurut pertimbangan penulis, formulir rekam medis dan dokumen keputusan tim ahli klinis TBC resistan obat sebaiknya memuat kedua komponen ini secara eksplisit, agar keputusan dapat ditelusuri.
• Ketersediaan obat perlu dipastikan. Berbeda regimen berarti berbeda kebutuhan klofazimin, delamanid, dan pretomanid. Perencanaan logistik obat sebaiknya memperhitungkan proporsi pasien pre-XDR-TB berat.
• Kelompok khusus memerlukan jalur lain. Perempuan hamil dan menyusui, anak di bawah 14 tahun, serta TB sistem saraf pusat, tulang-sendi, atau diseminata tidak masuk cakupan BPaL/M/C, sehingga perlu dirujuk ke tim ahli klinis untuk BDLLfx/C atau regimen jangka panjang (WHO, 2026).
• Pemantauan keamanan tetap serius. Regimen berbasis linezolid lazim memerlukan pemantauan efek samping seperti neuropati perifer dan penekanan sumsum tulang, serta kombinasi obat pemanjang interval QT memerlukan pemantauan EKG. Hal ini sejalan dengan penekanan WHO pada pemantauan dan penanganan efek samping.
• Paliatif dapat dimulai dari yang sederhana. Asesmen gejala, konseling kepatuhan, dukungan psikososial dan gizi, serta kontrol nyeri dan sesak adalah komponen yang sebagian sudah ada di FKTP dan rumah sakit. Pelatihan perawat dan penetapan jalur rujukan paliatif adalah langkah berikutnya. Untuk dukungan gizi pada pasien anak, lihat tulisan tentang gizi anak dengan TBC.

Satu hal yang perlu ditegaskan: panduan WHO bukan regulasi nasional. Pada saat tulisan ini disusun, saya belum menemukan adaptasi resmi Kementerian Kesehatan terhadap rekomendasi baru edisi kedua ini, sehingga acuan tata laksana di fasilitas tetap pedoman nasional yang berlaku sampai ada pembaruan resmi. Konteks kebijakan eliminasi yang lebih luas dibahas dalam Tantangan dan Solusi Eliminasi Tuberkulosis di Indonesia.

Catatan kritis: seberapa kuat pijakannya?

• Kepastian bukti sangat rendah. Seluruh rekomendasi baru tentang pre-XDR-TB (B1.1a, B1.1b, B1.2a, B1.2b) bersifat bersyarat dengan kepastian bukti sangat rendah, antara lain karena ketidaklangsungan dan ketidakpresisian, terutama pada subkelompok non-berat (WHO, 2026).
• Selang kepercayaan lebar. Pada perbandingan BDLC dan regimen standar pada penyakit berat, selisih kegagalan atau kekambuhan 106 lebih banyak per 1.000 memiliki IK 95% 22 hingga 182 lebih banyak (WHO, 2026). Arahnya konsisten, tetapi besarannya tidak pasti.
• Populasi uji tidak mewakili semua pasien. Uji TB-PRACTECAL, misalnya, mengecualikan pasien dengan pemanjangan QTcF tertentu, riwayat penyakit jantung, dan TB sistem saraf pusat, serta dilakukan di Belarus, Afrika Selatan, dan Uzbekistan (WHO, 2026). Data khas Indonesia belum menjadi bagian dari bukti.
• Ambang keparahan bergantung pada mutu pemeriksaan. Pembacaan foto toraks dan grading BTA dapat bervariasi antar pembaca dan antar laboratorium. Ini pertimbangan penulis, bukan temuan panduan, namun relevan untuk implementasi.
• Bukti paliatif berasal dari satu uji. Uji di Uganda berdesain pragmatis, tetapi dilakukan pada orang dewasa di tiga rumah sakit; generalisasi ke layanan Indonesia perlu ditelaah, dan penelitian lokal akan sangat membantu.

Pesan praktis

• Pre-XDR-TB bukan satu kategori seragam: derajat keparahan paru kini ikut menentukan apakah klofazimin ditambahkan.
• Mulai regimen enam bulan tanpa menunggu hasil uji fluorokuinolon, lalu sesuaikan.
• Perempuan hamil, anak kecil, dan TB di lokasi tertentu memerlukan jalur lain dan pertimbangan tim ahli.
• Perawatan paliatif melengkapi, bukan menggantikan, pengobatan TBC.
• Tunggu adaptasi nasional sebelum mengubah protokol fasilitas, dan siapkan dokumentasi serta logistik sejak sekarang.

Catatan Transparansi

Tulisan ini merupakan ulasan dan adaptasi, bukan terjemahan resmi dokumen WHO, dan tidak berarti WHO mendukung isi maupun penulisnya. Edisi bahasa Inggris asli merupakan rujukan yang mengikat. Seluruh rekomendasi, status (NEW, UPDATED, Unchanged), definisi keparahan, dan angka bukti diambil dari dokumen WHO (2026) yang saya baca langsung, terutama ringkasan eksekutif, Tabel C, Bab 2, dan rekomendasi C4.1; Bab 1, bagian anak, dan lampiran bukti tidak saya telaah mendalam. Pembaruan 2026 dibiayai hibah Unitaid kepada WHO. Kisah Pak Anwar dan Bu Rahma adalah rekaan ilustratif, bukan kasus nyata. Angka keberhasilan dan cakupan pengobatan Indonesia berasal dari pemberitaan dan ulasan sekunder (IDN Times, n.d.; Alomedika, 2025) dan harus diverifikasi pada sumber primer. Keterangan bahwa adaptasi Kementerian Kesehatan belum ada didasarkan pada penelusuran terbatas, bukan pemeriksaan menyeluruh. Poin implikasi praktis dan pemantauan efek samping adalah tafsiran penulis. Tulisan ini bukan pengganti keputusan klinis tim ahli. Gambar sampul bersumber dari WHO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO) dan ditampilkan apa adanya untuk mengidentifikasi dokumen yang diulas.

Ringkasan

Panduan WHO edisi kedua (September 2026) menyempurnakan pengobatan TBC resistan obat: pasien pre-XDR-TB kini dibedakan menurut derajat keparahan paru untuk memilih BPaL, BPaLC, atau BDLC, dan perawatan paliatif resmi masuk rekomendasi. Bukti masih berkepastian sangat rendah, sehingga adaptasi nasional dan penilaian keparahan yang cermat menjadi kunci bagi layanan di Indonesia.

Daftar Pustaka

Alomedika. (2025). Review Laporan Tuberkulosis Global 2025. https://alomedika.com/review-laporan-tuberkulosis-global-2025

Buyinza, N., Nkhoma, K., Namisango, E., Maddocks, M., Downing, J., Prevost, A. T., Chukwusa, E., & Harding, R. (2025). Nurse-led palliative care for multidrug-resistant tuberculosis: A parallel, single-blind, pragmatic, randomised controlled trial in Uganda. The Lancet Global Health, 13(8), e1448–e1457. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(25)00173-1

IDN Times. (n.d.). Pengobatan lebih singkat, terobosan baru atasi TB resisten obat. https://www.idntimes.com/health/medical/pengobatan-lebih-singkat-terobosan-baru-atasi-tb-resisten-obat-00-6kn2w-940w42

Nyang’wa, B.-T., Berry, C., Kazounis, E., Motta, I., Parpieva, N., Tigay, Z., Solodovnikova, V., Liverko, I., Moodliar, R., Dodd, M., Ngubane, N., Rassool, M., McHugh, T. D., Spigelman, M., Moore, D. A. J., Ritmeijer, K., du Cros, P., & Fielding, K. (2022). A 24-week, all-oral regimen for rifampin-resistant tuberculosis. The New England Journal of Medicine, 387(25), 2331–2343. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2117166

World Health Organization. (2026). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment and care (2nd ed.). World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789240125124