Seorang laki-laki 34 tahun datang ke klinik pratama dengan batuk tiga minggu, dahak bercampur sedikit darah, dan nafsu makan yang terus menurun sejak sepuluh hari terakhir. Ia tampak lemas, namun tanda vitalnya stabil — tidak sesak berat, tidak demam tinggi, tidak ada tanda syok. Dokter mencurigai TBC paru dan merujuknya ke IGD rumah sakit untuk evaluasi lebih lanjut serta kemungkinan rawat inap karena gangguan nutrisi dan hemoptisis yang dikhawatirkan berulang. Di IGD, triase menetapkannya sebagai kategori kuning menuju hijau — bukan merah. Klinis cukup stabil untuk dipulangkan, tetapi rumah sakit ragu memulangkannya begitu saja karena ada risiko penularan droplet dan potensi perburukan gizi. Sayangnya, ketika dicoba dirujuk balik ke Puskesmas atau klinik untuk rawat inap observasi, jawabannya serupa: tidak ada ruang isolasi droplet yang memadai untuk pasien TBC.
Pasien ini terjebak di ruang kosong sistem kesehatan — tidak cukup gawat untuk rumah sakit, tidak cukup tertampung oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP). Inilah yang dapat disebut sebagai golongan menengah dalam pelayanan kesehatan: kelompok pasien yang kebutuhan klinisnya berada di antara dua kapasitas kelembagaan yang dirancang terpisah. Dan kasus TBC dengan hemoptisis ringan ini, sebagaimana akan diperlihatkan pada bagian berikut, hanyalah satu dari sekian banyak pola serupa yang berulang lintas bidang klinis.
Mengenal Fenomena “Golongan Menengah” dalam Pelayanan Kesehatan
Sistem triase di instalasi gawat darurat (IGD) Indonesia, sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018, membagi pasien ke dalam kategori merah, kuning, dan hijau berdasarkan ancaman terhadap nyawa dan kebutuhan tindakan segera. Pasien kategori hijau dianggap dapat menunggu lebih lama dan umumnya diarahkan ke perawatan rawat jalan atau ruang observasi singkat. Namun dalam praktiknya, sebagian pasien kategori hijau menyimpan potensi perburukan dalam 12–24 jam ke depan yang tidak tertangkap oleh kriteria triase konvensional — sebuah fenomena yang pernah saya istilahkan sebagai “flag hijau”: pasien yang secara administratif tidak memenuhi kriteria gawat darurat klasik, namun secara klinis tetap membutuhkan pemantauan ketat (Legawa, 2026b).
Pola ini bukan kebetulan tunggal pada satu diagnosis. Ia muncul setiap kali tiga faktor bertemu sekaligus: (1) kondisi klinis pasien stabil tetapi punya potensi perburukan jangka pendek, (2) penanganannya membutuhkan sumber daya khusus (ruang isolasi, jalur infus, pemantauan ketat, atau tenaga spesialistik) yang tidak tersedia di FKTP, dan (3) kebutuhan itu tidak cukup berat untuk membenarkan rawat inap penuh di rumah sakit menurut kriteria gawat darurat formal. Untuk memahami betapa luasnya pola ini, ada baiknya kita melihat beberapa contoh lain di luar kasus TBC.
Bukan Kasus Tunggal: Pola yang Berulang di Berbagai Bidang Klinis
Demam Berdarah Dengue dengan Tanda Bahaya
Klasifikasi dengue terbaru membagi pasien menjadi tiga kelompok: dengue tanpa tanda bahaya, dengue dengan tanda bahaya (warning signs), dan dengue berat. Pasien tanpa tanda bahaya yang hemodinamiknya stabil dan mampu mempertahankan asupan oral, output urin, serta dapat kembali secara rutin untuk evaluasi ulang harian pada hari ketiga hingga keenam sakit, dapat ditangani sebagai pasien rawat jalan. Namun begitu muncul tanda bahaya — nyeri perut hebat, muntah persisten, perdarahan mukosa, atau penurunan trombosit cepat — pasien idealnya membutuhkan pemantauan ketat hematokrit dan trombosit berkala, sesuatu yang sulit dilakukan di Puskesmas tanpa laboratorium siaga 24 jam, namun belum tentu memenuhi kriteria dengue berat yang menjadi prioritas IGD rumah sakit rujukan. Studi di kawasan endemis dengue bahkan menemukan keterlambatan waktu rujukan, lama waktu di triase yang berkepanjangan, dan kesalahan klasifikasi keparahan yang sering terjadi pada pasien dengan tanda bahaya. Pasien semacam ini idealnya membutuhkan unit observasi intensif rawat jalan — bukan bangsal penuh, namun juga bukan sekadar kontrol poliklinik.
Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak yang Membutuhkan Antibiotik Intravena
Selulitis sedang, infeksi luka diabetik, atau osteomielitis awal sering kali memerlukan antibiotik intravena selama beberapa hari — sebuah kebutuhan yang lazimnya “memaksa” rawat inap meskipun pasien sebetulnya tidak sakit berat, masih bisa makan, berjalan, dan beraktivitas mandiri. Di banyak negara maju, celah ini sudah diisi oleh model outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT/terapi antibiotik parenteral rawat jalan). Indonesia sendiri telah memiliki bukti awal keberhasilan model ini: klinik OPAT pediatrik pertama di Indonesia berhasil menangani 32 pasien selama periode 24 bulan dan menghemat total 258 hari rawat inap, dengan diagnosis terbanyak infeksi saluran kemih, diikuti selulitis dan osteomielitis, dan seluruh pasien berhasil ditangani tanpa kekambuhan setelah 30 hari pemantauan. Pada pasien dewasa dengan ulkus kaki diabetik terinfeksi, perbandingan hasil klinis antara kelompok OPAT dan kelompok rawat inap menunjukkan 93% pasien OPAT membaik dibandingkan 100% pasien rawat inap, tanpa perbedaan bermakna terhadap kualitas hidup pasien. Sayangnya, layanan semacam ini masih sangat terbatas dan belum lazim tersedia di klinik atau Puskesmas di luar kota besar — sehingga pasien dengan kebutuhan antibiotik intravena jangka pendek pun sering “terpaksa” dirawat inap penuh di rumah sakit, atau sebaliknya dipulangkan tanpa terapi yang adekuat karena fasilitas primer tidak mampu memberikan infus terjadwal.
Krisis Kesehatan Jiwa yang Tidak Memenuhi Kriteria Rawat Inap Psikiatri
Pasien dengan ide bunuh diri pasif, episode ansietas berat, atau krisis psikososial akut sering kali tidak memenuhi kriteria formal rawat inap di rumah sakit jiwa (RSJ) — yang umumnya diperuntukkan bagi kondisi psikotik akut, risiko bunuh diri aktif dengan rencana konkret, atau gangguan perilaku yang membahayakan diri/orang lain. Namun, pasien ini juga tidak aman dipulangkan begitu saja tanpa observasi singkat dan stabilisasi. Masalahnya menjadi lebih nyata ketika dilihat dari sisi distribusi fasilitas: di seluruh Indonesia baru terdapat 35 rumah sakit jiwa yang tersedia, masing-masing satu per provinsi, di luar lebih dari 250 rumah sakit umum dan RSUD rujukan regional yang telah dilengkapi layanan kesehatan jiwa. Bagi kabupaten tanpa RSJ atau poli jiwa rumah sakit umum yang memadai, pasien krisis psikiatri ringan-sedang ini menjadi golongan menengah yang nyaris tak punya rumah — terlalu berisiko untuk dipulangkan, namun tak cukup berat untuk antre rujukan rawat inap jiwa yang jauh dan birokratis, sementara Puskesmas atau klinik jelas tidak memiliki kapasitas observasi krisis psikiatri sama sekali.
Anak dengan Kejang Demam Sederhana yang Sudah Reda
Kejang demam pada anak balita, meskipun telah berhenti spontan dan anak kembali sadar penuh, sering memicu kecemasan orang tua yang tinggi serta kebutuhan observasi beberapa jam untuk memastikan tidak ada kejang berulang atau tanda infeksi susunan saraf pusat yang tersembunyi. Triase IGD pada umumnya akan mengklasifikasikan anak pascakejang yang sudah sadar penuh dan stabil sebagai kategori hijau-kuning, bukan prioritas resusitasi. Namun Puskesmas atau klinik pratama lazimnya tidak memiliki kapasitas observasi neurologis anak dengan pemantauan suhu dan kesadaran berkala selama beberapa jam, sehingga keluarga kerap “dipaksa” memilih antara memulangkan anak dengan kekhawatiran tinggi, atau menempati tempat tidur rawat inap rumah sakit yang sebenarnya berlebihan untuk kebutuhan klinis senyatanya.
Eksaserbasi Ringan-Sedang Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Pasien PPOK dengan eksaserbasi ringan-sedang — sesak meningkat namun tanpa tanda gagal napas akut — pada dasarnya membutuhkan terapi nebulisasi bronkodilator terjadwal dan pemantauan saturasi oksigen selama beberapa jam hingga satu-dua hari. Kebutuhan ini melampaui kapasitas sebagian besar klinik pratama yang umumnya tidak memiliki nebulizer siaga atau oksigen sentral, namun jelas tidak memenuhi kriteria gawat napas yang membutuhkan ICU atau ruang resusitasi rumah sakit. Pasien semacam ini berulang kali bolak-balik ke IGD karena tidak ada jenjang perawatan “menengah” yang dapat menampung kebutuhan terapi suportif jangka pendek tanpa harus menempati bangsal rawat inap penuh.
Kelima contoh di atas — TBC dengan hemoptisis ringan, dengue dengan tanda bahaya, infeksi kulit yang membutuhkan antibiotik intravena, krisis kesehatan jiwa ringan-sedang, kejang demam anak pascakejang, dan eksaserbasi ringan PPOK — memperlihatkan pola yang sama: kebutuhan klinis riil yang jatuh di celah antara dua sistem yang dirancang dengan logika biner gawat/tidak gawat. Pola ini bersifat lintas spesialisasi, bukan eksklusif pada penyakit menular saja, sehingga jawabannya pun perlu dirancang sebagai prinsip kebijakan umum, bukan solusi ad hoc per diagnosis.
Mengurai Akar Masalah: Regulasi yang Saling Berdekatan namun Belum Terhubung
Beberapa kerangka regulasi sebenarnya sudah menyentuh pinggiran masalah ini, tetapi belum saling terhubung menjadi satu jalur kebijakan yang koheren.
Pertama, sistem rujukan berjenjang yang diamanatkan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan dan diturunkan melalui Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 dirancang dengan logika vertikal: FKTP menangani kasus ringan, fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) menangani kasus berat. Logika ini berasumsi setiap kasus dapat dipetakan jelas ke salah satu jenjang, padahal kasus-kasus di atas justru menuntut kapasitas observasi atau terapi jangka pendek yang melampaui FKTP namun tidak memerlukan sumber daya rumah sakit penuh.
Kedua, regulasi klinik melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2024 memang mengatur klinik rawat inap dengan kapasitas 5–20 tempat tidur beserta kewajiban menyediakan ambulans khusus bagi klinik rawat inap dan klinik yang menyelenggarakan tindakan berisiko tinggi, namun standar ruangan yang diwajibkan tidak secara spesifik mensyaratkan ruang isolasi transmisi droplet/airborne, jalur terapi parenteral terjadwal, atau ruang observasi neurologis anak. Pembaruan melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2025 bahkan memperpanjang batas maksimal hari rawat inap di klinik utama dari lima menjadi tujuh hari khusus untuk klinik utama, namun tetap tanpa penegasan jenis-jenis layanan observasi khusus yang dibutuhkan kelompok pasien golongan menengah ini.
Ketiga, di tingkat FKTP, keterbatasan ini diperparah oleh kondisi bangunan yang sebagian besar bergantung pada ventilasi alami, dengan kepadatan ruang tunggu dan keterbatasan ruang fisik untuk pemisahan pasien berisiko (Legawa, 2026a). Pada layanan kesehatan jiwa, keterbatasan serupa terlihat dari jam operasional Puskesmas yang umumnya hanya buka Senin–Jumat pukul 07.30–15.00, jauh dari kebutuhan observasi krisis yang bisa terjadi kapan saja. Ini bukan kegagalan kepatuhan, melainkan kesenjangan infrastruktur struktural yang memang belum diakomodasi dalam standar minimal sarana-prasarana FKTP secara nasional.
Keempat, jejaring rujukan antarfasyankes — baik untuk TBC melalui District-Based Public-Private Mix (DPPM) di mana unit DOTS rumah sakit dapat berkomunikasi secara aktif dengan poli DOTS Puskesmas, termasuk mekanisme pelacakan pasien yang mangkir dari pengobatan, maupun layanan kesehatan jiwa yang mengikuti alur rujukan berjenjang dari FKTP, kecuali pada kondisi kedaruratan psikiatrik yang bisa diakses langsung tanpa rujukan — pada dasarnya sudah cukup matang untuk menjamin kesinambungan diagnosis dan pengobatan jangka panjang. Namun jejaring-jejaring ini dirancang terutama untuk kontinuitas terapi, bukan untuk menangani episode observasi atau terapi suportif jangka pendek yang menjadi inti masalah golongan menengah.
Kelima, regulasi rumah sakit terbaru, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2026, menegaskan kewajiban rumah sakit memberikan layanan darurat tanpa uang muka dan mengklasifikasikan rumah sakit berdasarkan tingkat kemampuan pelayanan menjadi Paripurna, Utama, Madya, dan Dasar guna menyelaraskan standar pelayanan, mempertegas kewajiban perizinan, dan menjamin hak keselamatan pasien. Regulasi ini memberi peluang bagi rumah sakit kelas Dasar atau Madya di daerah seperti Sragen untuk memformalkan kapasitas observasi singkat lintas diagnosis tanpa harus menunggu kasus jatuh ke kriteria gawat darurat klasik.
Prinsip Kebijakan yang Dibutuhkan untuk Mengisi Celah
Memperluas Definisi Operasional Kebutuhan Observasi Klinis
Rumah sakit dan jaringan fasyankes setempat perlu memformalkan kriteria “observasi klinis terjadwal” sebagai kategori antara triase hijau dan rawat inap penuh, sebagaimana prinsip flag hijau yang menitikberatkan pada potensi deterioration dalam 12–24 jam, bukan semata ancaman nyawa seketika (Legawa, 2026b). Kriteria ini perlu dirumuskan per kelompok diagnosis dalam Panduan Praktik Klinis (PPK) internal — misalnya frekuensi hemoptisis untuk kasus TBC, tren hematokrit-trombosit untuk dengue dengan tanda bahaya, atau skor kesadaran pascakejang untuk anak — dengan indikator objektif yang dapat didokumentasikan secara konsisten. Dasar hukumnya bisa merujuk pada Pasal 3 ayat (2) Permenkes 47/2018 mengenai kondisi yang “memerlukan tindakan segera” — klausul yang sering jadi celah perdebatan dengan verifikator klaim, namun secara prinsip cukup luas untuk mengakomodasi kasus-kasus golongan menengah bila didokumentasikan dengan baik.
Mengembangkan Unit Observasi Singkat Lintas Diagnosis
Daripada membangun ruang khusus per penyakit, rumah sakit kelas Dasar/Madya dapat mengembangkan satu unit observasi singkat (short-stay unit) multifungsi dengan kapasitas pemisahan spasial minimal — sekat fisik, ventilasi yang dioptimalkan, akses oksigen dan jalur infus per tempat tidur — yang dapat melayani berbagai kebutuhan golongan menengah: pasien TBC dengan pemantauan respirasi, pasien dengue dengan tanda bahaya yang membutuhkan pemeriksaan hematologi serial, pasien yang menjalani terapi antibiotik intravena terjadwal sesuai model OPAT, hingga anak pascakejang yang membutuhkan observasi beberapa jam. Pendekatan satu unit multifungsi ini lebih realistis secara biaya dibandingkan membangun ruang isolasi khusus untuk tiap jenis penyakit, terutama bagi rumah sakit swasta umum di kota kecil dengan keterbatasan ruang dan tenaga.
Memperkuat Jejaring Rujukan Horizontal
Selain rujukan vertikal FKTP-FKRTL, dibutuhkan kesepakatan horizontal antarfasyankes dalam satu wilayah — misalnya antara klinik rawat inap, Puskesmas rawat inap, dan rumah sakit kelas Dasar/Madya — untuk saling berbagi kapasitas observasi jangka pendek bagi pasien golongan menengah lintas diagnosis ini. Kerangka jejaring DPPM yang sudah berjalan untuk kontinuitas pengobatan TBC dapat menjadi model yang diadaptasi melalui nota kesepahaman antarfasyankes untuk diagnosis lain, agar tidak setiap kabupaten harus membangun solusi dari nol.
Memperluas Model Terapi dan Pemantauan Berbasis Rumah
Bagi pasien yang stabil secara klinis dan memiliki dukungan keluarga yang kooperatif, model perawatan berbasis rumah dengan pendampingan aktif tenaga kesehatan dapat menjadi alternatif yang sahih secara bukti — baik untuk isolasi TBC, pemantauan dengue ringan dengan kunjungan rumah berkala, maupun terapi antibiotik parenteral rawat jalan yang telah terbukti aman menghemat ratusan hari rawat inap tanpa peningkatan komplikasi bermakna pada konteks Indonesia sendiri. Model ini membutuhkan penguatan kapasitas kader kesehatan dan tenaga Puskesmas untuk melakukan kunjungan rumah dan pemantauan terjadwal, bukan sekadar edukasi satu arah.
Pembiayaan dan Insentif yang Mendukung Jenjang Antara
Skema pembiayaan nasional saat ini belum secara eksplisit mengenal kategori “observasi singkat” atau “terapi rawat jalan intensif” di luar definisi gawat darurat klasik atau rawat inap penuh. Dinas kesehatan kabupaten/kota dapat mendorong skema tarif lokal atau kesepakatan dengan BPJS Kesehatan untuk membiayai episode-episode semacam ini, mengikuti preseden inovasi insentif non-kapitasi yang sudah dirintis Kemenkes bagi FKTP dalam program TBC. Tanpa kepastian pembiayaan, fasyankes akan tetap ragu mengembangkan layanan golongan menengah ini karena khawatir klaim ditolak verifikator.
Penutup: Menutup Celah, Bukan Memperbesar Sekat
Kebijakan kesehatan terlalu sering dirancang dengan logika biner — gawat atau tidak gawat, rawat inap atau rawat jalan — padahal realitas klinis sehari-hari penuh dengan zona abu-abu yang berulang lintas spesialisasi: TBC dengan hemoptisis ringan, dengue dengan tanda bahaya, infeksi kulit yang membutuhkan antibiotik intravena, krisis kesehatan jiwa ringan-sedang, anak pascakejang demam, hingga eksaserbasi ringan PPOK. Semuanya berbagi pola yang sama — kebutuhan klinis riil yang jatuh di antara dua pintu sistem kesehatan kita. Mengisi celah ini bukan berarti melonggarkan standar mutu dan keselamatan, melainkan merancang jenjang perawatan ketiga yang eksplisit: unit observasi singkat lintas diagnosis, jejaring rujukan horizontal antarfasyankes, model terapi berbasis rumah yang didukung pendampingan terstruktur, serta skema pembiayaan yang mengakui keberadaan golongan menengah ini sebagai kategori klinis yang sah, bukan anomali administratif yang terus-menerus diperdebatkan di meja verifikasi klaim.
Daftar Pustaka
Kementerian Kesehatan RI. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI.
Kementerian Kesehatan RI. (2018). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan. Kementerian Kesehatan RI.
Kementerian Kesehatan RI. (2019). Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/755/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan RI.
Kementerian Kesehatan RI. (2024). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2024 tentang Standar Pelayanan Klinik. Kementerian Kesehatan RI.
Kementerian Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (2024). Petunjuk teknis jejaring layanan tuberkulosis berbasis kabupaten/kota (District-Based Public-Private Mix). Kementerian Kesehatan RI.
Kementerian Kesehatan RI. (2025). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2025 tentang Perubahan Standar Klinik. Kementerian Kesehatan RI.
Kementerian Kesehatan RI. (2026). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2026 tentang Rumah Sakit. Kementerian Kesehatan RI.
Legawa, C. (2026a, April 1). Arsitektur pencegahan: Desain bangunan dan ventilasi FKTP untuk pengendalian infeksi airborne. Legawa.com. https://legawa.com/2020/09/25/pedoman-teknis-bangunan-dan-prasarana-fktp-dalam-upaya-ppi-kewaspadaan-airborne/
Legawa, C. (2026b, Juni 10). Catatan lapangan: Menyusun pedoman triase IGD bersama AI. Legawa.com. https://legawa.com/2026/06/10/catatan-pedoman-triase-igd-bersama-ai/
Pemerintah Republik Indonesia. (2024). Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.
Putri, A. P., dkk. (2020). First pediatric outpatient parenteral antibiotic therapy clinic in Indonesia. Frontiers in Pediatrics, 8, 156. https://doi.org/10.3389/fped.2020.00156
Republik Indonesia. (2023). Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.
World Health Organization. (2022). WHO consolidated guidelines on tuberculosis: Tuberculosis care and support. World Health Organization.
World Health Organization. (2025). New WHO guidelines for clinical management of arboviral diseases: Dengue, chikungunya, Zika and yellow fever. World Health Organization.
Tinggalkan Balasan