Seorang perempuan paruh baya datang ke puskesmas dengan demam naik-turun selama lebih dari sebulan, perut yang membuncit, serta tubuh yang kian kurus meski nafsu makan tak banyak berubah. Ia baru saja pulang dari bekerja sebagai pekerja migran di sebuah negara Teluk selama dua tahun. Dokter yang memeriksanya sempat mencurigai demam tifoid, lalu malaria, sebelum akhirnya kebingungan karena kedua terapi empiris tak jua meredakan gejala. Limpa yang teraba membesar jauh di bawah arkus kosta menjadi petunjuk yang mudah terlewat—sebab penyakit yang sesungguhnya, visceral leishmaniasis atau kala-azar, memang bukan penyakit yang lazim dipikirkan seorang klinisi di Indonesia.
Skenario semacam ini mungkin jarang, tetapi bukan mustahil. Dan pada Juli 2026, World Health Organization (WHO) baru saja menerbitkan panduan tata laksana terbaru untuk kala-azar dan komplikasi kulitnya, post-kala-azar dermal leishmaniasis (PKDL)—memperbarui regimen pengobatan yang sebagian besar masih merujuk pada rekomendasi lama tahun 2010 (World Health Organization [WHO], 2026).
Kala-Azar: Penyakit Fatal yang Jarang Dipikirkan Klinisi Indonesia
Leishmaniasis viseral disebabkan oleh parasit protozoa kompleks Leishmania donovani–Leishmania infantum, yang ditularkan lewat gigitan lalat pasir (sandfly) betina. Berbeda dari bentuk kutaneusnya yang “hanya” menimbulkan luka kulit, VL menyerang organ dalam—hati, limpa, dan sumsum tulang—dan bersifat fatal bila tak diobati. Pada 2023, tiga perempat kasus VL dunia dilaporkan dari sembilan negara Afrika Timur (Chad, Djibouti, Eritrea, Etiopia, Kenya, Somalia, Sudan Selatan, Sudan, dan Uganda), dengan lebih dari 10.000 kematian tercatat di subwilayah ini dalam empat dekade terakhir These guidelines update the previous treatment recommendations by including new evidence from multicentric clinical trials for VL in eastern Africa and for PKDL in South-East Asia, In 2023, 73% of VL cases were reported from nine countries of eastern Africa, In the past four decades, more than 10 000 deaths due to VL have occurred in this subregion, illustrating the devastating impact of this disease.
Indonesia sendiri belum pernah melaporkan transmisi lokal leishmaniasis dalam bentuk apa pun. Namun kewaspadaan tetap relevan bukan tanpa alasan: kajian epidemiologis nasional menyoroti bahwa iklim tropis Indonesia mendukung keberadaan lalat pasir sebagai vektor potensial, sementara mobilitas pekerja migran dan personel yang bertugas di kawasan endemik Timur Tengah dan Afrika membuka celah kasus impor (Ekawasti & Martindah, 2020). Di kawasan Asia Tenggara sendiri, laporan ilmiah terbaru bahkan mengungkap transmisi autoktonus leishmaniasis di Thailand yang dibawa oleh vektor berbeda—agas penggigit genus Culicoides, bukan lalat pasir konvensional—sebuah pengingat bahwa ekologi penyakit ini dapat beradaptasi dan meluas melampaui asumsi geografis lama.
Apa yang Baru dalam Panduan WHO 2026
Panduan ini memperbarui rekomendasi 2010 dengan tiga pembaruan utama: opsi terapi alternatif untuk VL primer di Afrika Timur, regimen baru untuk manajemen relapse VL di Asia Tenggara, serta regimen PKDL yang diperbarui untuk kedua wilayah—seluruhnya disusun melalui metode GRADE dengan tinjauan sistematis bukti oleh tim Cochrane These guidelines update the previous treatment recommendations by including new evidence from multicentric clinical trials for VL in eastern Africa and for PKDL in South-East Asia and a phase II, open label, randomized trial for PKDL in eastern Africa. Seluruh rekomendasi berlaku untuk pasien VL yang HIV-negatif; tata laksana untuk pasien koinfeksi HIV sudah diterbitkan terpisah sejak 2022.
Tata Laksana VL di Afrika Timur
Untuk lini pertama, panduan menyarankan kombinasi paromomycin plus miltefosine dibandingkan kombinasi sodium stibogluconate (SSG) plus paromomycin—sebuah pergeseran dari rejimen antimonial yang telah lama menjadi andalan A combination of paromomycin plus miltefosine is suggested rather than a combination of sodium stibogluconate (SSG) plus paromomycin (Conditional recommendation, low-certainty evidence). Bila kombinasi ini tak dapat diberikan, SSG plus paromomycin tetap lebih disarankan dibanding SSG tunggal, dan liposomal amphotericin B (LAmB) menjadi pilihan lini berikutnya bagi pasien yang tak dapat menerima kedua opsi sebelumnya A combination of SSG plus paromomycin is suggested rather than SSG monotherapy in patients for whom paromomycin plus miltefosine is excluded, Liposomal amphotericin B (LAmB) is suggested in patients in whom paromomycin plus miltefosine and/or SSG plus paromomycin is excluded.
Miltefosine bersifat potensial teratogenik sehingga kontraindikasi pada kehamilan, dan perempuan usia subur wajib menggunakan kontrasepsi efektif selama terapi hingga beberapa bulan setelahnya—dua bulan untuk regimen pendek, lima bulan untuk regimen 28 hari atau lebih Mitefosine is potentially teratogenic. Its use in pregnancy is contraindicated. It should not be used in women of childbearing potential for whom pregnancy cannot be ruled out and adequate contraception cannot be assured for the duration of treatment and for 2 months or 5 months after treatment. Panduan juga memperkenalkan dosis alometrik berbasis berat badan untuk pasien anak, khususnya dengan berat kurang dari 30 kg.
Manajemen Relapse VL di Asia Tenggara
Bagian ini murni baru. Pada pasien yang sebelumnya diobati dengan dosis tunggal LAmB dan mengalami relapse terkonfirmasi parasitologis, panduan menegaskan bahwa dosis tunggal LAmB yang sama tidak boleh diulang In settings in which primary VL in immunocompetent patients was treated with single-dose LAmB (10 mg/kg by infusion over 2 h), a parasitologically confirmed case of relapse should not be treated with a single dose of LAmB (10 mg/kg by infusion over 2 h). Sebagai gantinya, kombinasi obat—miltefosine plus paromomycin, atau LAmB dosis tunggal dikombinasikan dengan salah satu dari keduanya—menjadi pilihan utama, dengan dosis LAmB lebih tinggi sebagai alternatif bila kombinasi tak tersedia When available, a combination of drugs can be used to treat relapse cases: miltefosine plus paromomycin, LAmB plus miltefosine, or LAmB plus paromomycin. For relapse cases that are not eligible for combination regimens, higher doses of LAmB up to a total dose of 15–20 mg/kg by infusion should be administered.
Data dari India, Nepal, dan Bangladesh menunjukkan bahwa meski angka kesembuhan awal VL sangat tinggi (di atas 99% pada satu kohort besar di Bihar, India), sebagian kecil pasien—terutama usia sangat muda atau sangat tua—tetap berisiko relapse dalam 6–12 bulan, dengan median waktu kekambuhan sekitar 10 bulan In an observational retrospective cohort study in Bihar, India, 8749 patients were administered LAmB by infusion; of 8588 patients who were HIV-negative, 8537 (99.4%) achieved initial cure. In total, 114 (1.4%) of the initially cured patients developed parasitologically confirmed VL relapse, within a median time to relapse of 10.1 months. Temuan ini menegaskan pentingnya masa pemantauan pasca-terapi diperpanjang hingga minimal satu tahun, bukan hanya enam bulan seperti kelaziman sebelumnya.
PKDL: Dua Regimen Berbeda untuk Dua Wilayah
Karena karakteristik klinis PKDL berbeda antara Afrika Timur dan anak benua India, regimen pengobatannya pun dipisahkan. Di Afrika Timur, kombinasi paromomycin plus miltefosine (durasi 42 hari) disarankan dibanding kombinasi LAmB plus miltefosine (28 hari)—meski pada anak-anak dan pasien malnutrisi berat, regimen LAmB yang lebih pendek justru lebih disukai karena kemudahan pemantauan efek samping A combination of paromomycin plus miltefosine is suggested rather than a combination of LAmB plus miltefosine. Children: As monitoring of ocular side-effects might be particularly difficult in children, the shorter (LAmB plus miltefosine) regimen is preferred. Severely malnourished patients: LAmB plus miltefosine might be preferred to paromomycin plus miltefosine because of its shorter treatment regimen and its safety profile.
Di Asia Tenggara (utamanya Bangladesh, India, dan Nepal), LAmB dengan dosis total 30 mg/kg selama tiga minggu justru disarankan dibanding miltefosine oral 12 minggu, mengingat isu keamanan jangka panjang obat tersebut LAmB (total dose, 30 mg/kg administered in six doses of 5 mg/kg, twice a week for 3 weeks) is suggested rather than miltefosine (2.5 mg/kg to children aged 2-11 years or 100 mg/day orally for 12 weeks in divided doses). Penting untuk diingat, kasus PKDL berperan sebagai reservoir penularan meski sebagian besar dapat sembuh spontan, sehingga deteksi dan pengobatan tetap dianjurkan sebagai bagian dari upaya eliminasi VL.
Sinyal Keamanan Baru: Miltefosin dan Risiko Gangguan Mata
Salah satu pembaruan paling signifikan dalam panduan ini adalah pengakuan atas kemungkinan hubungan kausal antara miltefosine dan efek samping pada mata, berdasarkan laporan yang sebagian besar berasal dari pasien PKDL di Asia Tenggara reports of ocular adverse events in PKDL patients treated with miltefosine, mainly in South-East Asia, the statement of the advisory group that a causal relationship between ocular adverse events and exposure to miltefosine is at least a reasonable possibility. Komite Penasihat Keamanan Produk Medisinal WHO merekomendasikan langkah mitigasi risiko yang kini menjadi lampiran resmi panduan.
Tantangan praktisnya, pemantauan efek samping mata sulit dilakukan pada anak-anak, yang cenderung tidak melaporkan gejala awal secara mandiri Routine ocular monitoring with miltefosine, especially in children, is difficult, as children may not selfreport early ocular adverse events. Inilah salah satu alasan mengapa regimen berbasis LAmB, yang memiliki profil keamanan mata lebih baik, kini lebih diutamakan pada populasi anak dan kelompok rentan lainnya.
Mengapa Ini Tetap Perlu Diperhatikan di Indonesia
Berbeda dari leishmaniasis kutaneus yang setidaknya punya jalur masuk yang cukup jelas—personel TNI yang bertugas di misi perdamaian kawasan Timur Tengah—VL secara epidemiologis lebih sulit dilacak karena gejalanya menyerupai penyakit demam kronis lain yang jauh lebih lazim di Indonesia: tifoid, malaria, tuberkulosis milier, bahkan leukemia atau limfoma. Prinsip kewaspadaan yang relevan bagi tenaga kesehatan Indonesia sederhana: pada pasien dengan demam berkepanjangan, hepatosplenomegali, pansitopenia, dan riwayat perjalanan atau bekerja di kawasan endemik (Afrika Timur, anak benua India, Timur Tengah, atau Mediterania) yang tidak membaik dengan terapi lini pertama untuk penyakit domestik, VL layak masuk diagnosis banding—betapapun jarangnya.
Dengan jutaan pekerja migran Indonesia yang tersebar di kawasan berisiko, serta rotasi personel TNI dalam misi PBB, jalur importasi kasus tetap terbuka meski frekuensinya kemungkinan sangat rendah. Fasilitas kesehatan primer dan rumah sakit rujukan idealnya memiliki jalur konsultasi ke pusat parasitologi tropis untuk kasus semacam ini, mengingat obat-obatan yang direkomendasikan panduan ini—paromomycin, LAmB, miltefosine—umumnya tidak tersedia rutin di layanan primer Indonesia dan memerlukan akses melalui jalur khusus atau program pengendalian penyakit tropis terabaikan.
Catatan Transparansi
Seluruh regimen dosis, kriteria eksklusi, dan rekomendasi tata laksana dalam artikel ini merujuk langsung pada WHO guidelines on leishmaniases 2026 dan berlaku spesifik untuk konteks epidemiologis Afrika Timur dan Asia Tenggara (anak benua India)—bukan untuk kasus impor sporadis seperti yang berpotensi ditemukan di Indonesia, sehingga penyesuaian tata laksana pada kasus individual tetap memerlukan rujukan ke spesialis penyakit tropis/infeksi. Data mengenai potensi kasus impor VL pada pekerja migran maupun personel militer Indonesia belum tersedia dalam bentuk surveilans resmi; kutipan mengenai konteks zoonosis dan kewaspadaan nasional bersumber dari satu kajian jurnal veteriner (Ekawasti & Martindah, 2020) dan bersifat interpretasi analitis penulis, bukan posisi resmi Kementerian Kesehatan RI. Ketersediaan obat-obatan yang disebutkan (paromomycin, LAmB, miltefosine) di fasilitas kesehatan Indonesia tidak diverifikasi dalam artikel ini.
Ringkasan: WHO merilis panduan tata laksana terbaru untuk leishmaniasis viseral (kala-azar) dan PKDL di Afrika Timur dan Asia Tenggara, memperkenalkan regimen kombinasi obat baru, manajemen relapse, dan sinyal keamanan mata pada miltefosin. Meski belum ada transmisi lokal di Indonesia, kewaspadaan klinis tetap relevan mengingat mobilitas pekerja migran dan personel yang bertugas di kawasan endemik.
Referensi
Ekawasti, F., & Martindah, E. (2020). Mewaspadai keberadaan leishmaniasis di Indonesia sebagai penyakit zoonosis oleh protozoa. WARTAZOA, 30(2), 79–90.
World Health Organization. (2026). WHO guidelines on leishmaniases: Treatment of visceral leishmaniasis and post-kala-azar dermal leishmaniasis in eastern Africa and South-East Asia. WHO. ISBN 978-92-4-012329-8.
Tinggalkan Balasan