Ketika Ventilator Tak Cukup untuk Semua: Memahami Triase Tersier dan Etika Alokasi Sumber Daya Kritis saat Bencana

Pukul dua dini hari, IGD sebuah rumah sakit tipe C di kawasan Bengawan Solo penuh sesak. Banjir bandang tiga hari lalu memicu gelombang pasien dengan gagal napas akut, sementara ventilator terakhir baru saja terpakai untuk seorang lelaki paruh baya dengan pneumonia berat. Dokter jaga menerima empat pasien baru sekaligus dari ruang triase: seorang remaja dengan fibrosis kistik yang sedang menunggu transplantasi paru, seorang lansia dengan pneumonia berat, seorang pasien perdarahan otak, dan seorang petugas keamanan yang tertembak saat menjaga gudang obat. Semuanya membutuhkan perawatan intensif. Ventilator yang tersedia hanya satu.

Skenario ini bukan fiksi belaka — inilah persisnya yang dihadapi banyak rumah sakit di seluruh dunia selama pandemi COVID-19, dan menjadi alasan mengapa konsep triase tersier (tertiary triage) berkembang dari sekadar teori akademik menjadi kebutuhan operasional nyata bagi rumah sakit mana pun, termasuk fasilitas kesehatan di Indonesia yang rawan bencana alam maupun ledakan kasus penyakit menular.

Triase Bukan Sekadar Memilah Pasien di IGD

Sebagian besar tenaga kesehatan mengenal triase sebagai proses memilah pasien berdasarkan tingkat kegawatan di IGD — praktik harian yang jarang benar-benar membatasi akses terhadap perawatan. Namun ketika kapasitas sistem kesehatan terlampaui jauh melebihi kemampuannya, triase berubah fungsi: dari alat prioritisasi menjadi mekanisme penjatahan (rationing) sumber daya yang benar-benar terbatas.

Konsep triase modern berevolusi sejak Baron Dominique Jean Larrey merumuskan aturan triase pertama pada masa Napoleon di tahun 1792, hingga H1N1 tahun 2009 memperkenalkan konsep Conventional, Contingency, dan Crisis Standards of Care, dan akhirnya pandemi COVID-19 pada 2020 memaksa hampir semua sistem kesehatan dunia menghadapi kelangkaan sumber daya kritis secara bersamaan (Iserson & Moskop, 2007; Society of Critical Care Medicine, n.d.).Ketiga tingkat ini berbeda tujuan: triase primer menentukan siapa yang diintubasi di tempat kejadian, triase sekunder menentukan area perawatan awal di IGD, sedangkan triase tersier — fokus artikel ini — menentukan siapa yang mendapat kursi ICU, kamar operasi, atau ventilator ketika jumlah pasien yang membutuhkan jauh melebihi kapasitas yang tersedia (Iserson & Moskop, 2007).

Kapan Triase Tersier Diaktifkan?

Triase tersier tidak diaktifkan begitu saja saat rumah sakit sibuk. Ia mengikuti sebuah kontinum kapasitas yang harus dilalui secara bertahap, dan pengaktifannya idealnya menjadi keputusan formal, bukan sekadar praktik informal di lapangan.Batas antara kontingensi dan krisis terletak pada konsep functionally equivalent care — perawatan yang tetap memberikan hasil klinis setara meski dengan cara yang dimodifikasi untuk menghemat sumber daya. Begitu perawatan setara ini tidak lagi mungkin diberikan, itulah saatnya kondisi krisis dinyatakan dan triase tersier resmi diaktifkan (Society of Critical Care Medicine, n.d.).

Pengalaman COVID-19 justru mengungkap ironi penting: banyak rumah sakit di dunia mengalami skenario krisis nyata — rasio perawat-pasien mencapai 1:6, satu dokter intensivis mengawasi hingga 50 pasien — tanpa pernah menyatakan status krisis secara formal. Akibatnya, penjatahan sumber daya tetap terjadi, tetapi secara ad hoc dan tidak konsisten antar-lokasi, yang justru memperbesar risiko ketidakadilan dan tekanan moral pada tenaga kesehatan (Society of Critical Care Medicine, n.d.).

Kerangka Etika: Dari Etika Klinis ke Etika Kesehatan Masyarakat

Inilah pergeseran paling sulit secara psikologis bagi klinisi. Dalam kondisi normal, praktik kedokteran dipandu oleh etika klinis yang berpusat pada hak dan preferensi masing-masing pasien secara individual. Namun ketika kelangkaan sumber daya begitu ekstrem sehingga sistem kesehatan memasuki kondisi krisis, kerangka etika bergeser menjadi etika kesehatan masyarakat — memaksimalkan manfaat pada tingkat populasi dan meminimalkan kerugian populasi secara keseluruhan (Society of Critical Care Medicine, n.d.; Emanuel et al., 2020).

Pergeseran ini tidak mudah diterima. Klinisi terbiasa mengarahkan sumber daya kritis kepada pasien yang paling sakit; namun dalam kondisi krisis, pendekatan ini justru bisa merugikan lebih banyak orang. World Medical Association bahkan menegaskan bahwa mempertahankan perawatan pada situasi yang sudah sia-sia (futile) merupakan tindakan yang tidak etis karena memboroskan sumber daya yang bisa menyelamatkan pasien lain (Society of Critical Care Medicine, n.d.).

Beberapa nilai etika yang harus dipegang teguh dalam merancang protokol triase apa pun:

(Diadaptasi dari Society of Critical Care Medicine, n.d.)

Kerangka etika yang kuat secara eksplisit menolak kriteria diskriminatif — usia semata, kemampuan membayar, status disabilitas, kondisi komorbid, atau nilai sosial seseorang — sebagai dasar penjatahan. Pendekatan first-come, first-served juga tidak dianjurkan, karena pasien yang datang lebih dulu sering kali justru adalah mereka yang memiliki akses dan sumber daya lebih besar, bukan yang paling membutuhkan (Society of Critical Care Medicine, n.d.; Emanuel et al., 2020).

Protokol Ontario: Cetak Biru Triase Berbasis Skor SOFA

Protokol triase tersier pertama yang dipublikasikan secara luas adalah Protokol Ontario (2006), yang kemudian menjadi model bagi hampir seluruh protokol penjatahan ventilator berikutnya di dunia. Protokol ini menggunakan skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) untuk mengidentifikasi pasien yang paling mungkin memperoleh manfaat dari perawatan intensif, sekaligus pasien yang kemungkinan besar tidak akan bertahan meski diberi perawatan maksimal (Christian et al., 2006).Reasesmen dilakukan berkala — biasanya pada jam ke-48 dan ke-120 — sehingga status pasien dapat bergeser seiring perbaikan atau perburukan kondisi klinis. Namun temuan penelitian terbaru justru meragukan performa protokol semacam ini. Sebuah studi kohort retrospektif yang membandingkan protokol New York State dan protokol White and Lo menemukan bahwa sebagian besar pasien yang justru “diprioritaskan rendah” ternyata bertahan hidup dari perawatan rumah sakitnya — masing-masing 38,6% dan 58,2% (Society of Critical Care Medicine, n.d.). Temuan serupa dari Australia menunjukkan pasien yang dikecualikan dari ventilator memiliki tingkat kelangsungan hidup di rumah sakit sebesar 80% dan tingkat kelangsungan hidup 3 tahun lebih dari 30% (Darvall et al., 2021).

Kelemahan lain: skor SOFA kurang akurat pada pasien dengan pneumonia virus berat, karena mayoritas pasien jenis ini hanya menunjukkan kegagalan satu organ (biasanya paru) dengan skor SOFA yang relatif rendah — sehingga alat ini gagal membedakan tingkat keparahan secara memadai (Society of Critical Care Medicine, n.d.; Wunsch et al., 2020). Temuan-temuan ini memunculkan pertanyaan etis serius: apakah cukup adil menggunakan alat prediksi yang ternyata tidak seakurat yang diasumsikan untuk menentukan hidup dan mati seseorang? (Reid, 2020).

Peran Krusial Perawatan Paliatif dalam Bencana

Karena triase tersier secara implisit berarti sebagian pasien tidak akan menerima sumber daya kritis, penyediaan perawatan paliatif menjadi elemen yang tidak boleh absen dari sistem respons bencana mana pun — bukan sebagai pelengkap, melainkan sebagai kewajiban etis yang setara pentingnya dengan alokasi ventilator itu sendiri (Society of Critical Care Medicine, n.d.).Penting untuk diluruskan: perawatan paliatif bukan sinonim dari “perawatan kenyamanan” (comfort care) semata. Pasien yang menerima layanan paliatif tidak boleh secara otomatis diasumsikan menolak terapi lain yang bersifat mengubah perjalanan penyakit. Bahkan status do not resuscitate/do not intubate (DNR/DNI) tidak boleh dijadikan dasar untuk menurunkan prioritas pasien dalam triase — fenomena yang justru pernah terjadi saat Badai Katrina di Amerika Serikat (Society of Critical Care Medicine, n.d.).

Peran tim paliatif dalam bencana mencakup lima area utama: membantu menentukan tujuan perawatan sebelum rawat inap, mendampingi komunikasi keluarga selama rawat inap, mengidentifikasi pasien yang tidak lagi merespons terapi setelah masa uji coba, memberikan manajemen gejala saat pasien dialihkan ke perawatan kenyamanan, serta membantu komunitas memberikan dukungan di rumah bagi pasien yang tidak memenuhi syarat perawatan agresif (Society of Critical Care Medicine, n.d.).

Manajemen Nyeri dan Sesak Napas sebagai Bentuk Martabat

Ketika sumber daya kritis tidak mencukupi, manajemen gejala tetap harus menjadi prioritas mutlak — bukan pilihan kedua. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyediakan tangga analgesik tiga langkah yang tetap relevan digunakan bahkan dalam kondisi krisis, dari analgesik nonopioid untuk nyeri ringan hingga opioid kuat seperti morfin untuk nyeri berat (Society of Critical Care Medicine, n.d.). Yang penting diketahui klinisi dan keluarga pasien: penggunaan opioid dosis tepat untuk mengendalikan gejala di akhir kehidupan tidak terbukti mempercepat kematian — sebuah kekhawatiran yang kerap muncul namun tidak didukung bukti (Society of Critical Care Medicine, n.d.).

Sesak napas (dyspnea), sebagaimana nyeri, adalah pengalaman subjektif yang harus dinilai berdasarkan pelaporan pasien sendiri, bukan semata angka saturasi oksigen — karena keduanya kerap tidak berkorelasi langsung. Intervensi non-opioid seperti bronkodilator, diuretik untuk sesak akibat gagal jantung, kortikosteroid, hingga sekadar kipas angin untuk pergerakan udara tetap bermanfaat meski tanpa memandang nilai saturasi oksigen (Society of Critical Care Medicine, n.d.).

Pelajaran dari COVID-19: Kesenjangan antara Rencana dan Kenyataan

Pandemi COVID-19 menjadi ajang uji nyata pertama bagi seluruh kerangka triase tersier yang selama ini hanya dirancang di atas kertas — dan hasilnya mengecewakan. Setidaknya empat hambatan utama teridentifikasi yang mencegah lokasi-lokasi terdampak menyatakan status krisis secara resmi: tidak adanya panduan pemicu yang seragam antarwilayah, tidak adanya standar disepakati bersama dalam komunitas perawatan kritis, kurangnya kemauan politik pemimpin pemerintahan untuk mendeklarasikan status krisis, dan kurangnya pengakuan pimpinan rumah sakit terhadap tingkat kelangkaan yang sesungguhnya dialami di garis depan (Society of Critical Care Medicine, n.d.).

Hasilnya, banyak klinisi mengalami tekanan moral (moral distress) yang signifikan karena penjatahan tetap terjadi secara informal tanpa kerangka transparan yang melindungi mereka secara etis maupun hukum (Butler et al., 2020).

Konteks Indonesia: Kesiapan Sistem Kesehatan Menghadapi Triase Krisis

Indonesia, dengan kerawanan bencana alam yang tinggi — gempa bumi, banjir, hingga potensi wabah penyakit menular — memiliki kerangka regulasi yang relevan meski belum secara eksplisit mengatur triase tersier setingkat protokol SOFA seperti di negara maju. Permenkes Nomor 75 Tahun 2019 tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan menjadi payung hukum utama penanganan krisis kesehatan akibat bencana, dilengkapi Pedoman Nasional Penanggulangan Krisis Kesehatan 2023 yang diterbitkan Pusat Krisis Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, mengatur aktivasi klaster kesehatan, Health Emergency Operation Center (HEOC), hingga tenaga cadangan kesehatan (Pusat Krisis Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, 2023).

Kementerian Kesehatan RI juga menerbitkan Pedoman Rumah Sakit Aman Bencana (2024) yang menekankan kesiapsiagaan struktural dan fungsional fasilitas kesehatan, sejalan dengan amanat UU Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan yang memperkuat sistem ketahanan kesehatan nasional (Pusat Krisis Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, 2024; Republik Indonesia, 2023). Bagi rumah sakit di daerah seperti Sragen, kesiapan ini idealnya diwujudkan melalui Hospital Disaster Plan yang terintegrasi dengan standar akreditasi STARKES — mencakup pembentukan tim triase yang terlatih, kerangka etika lokal yang jelas, serta jalur komunikasi keluarga yang konsisten, sebagaimana ditekankan dalam prinsip perencanaan intra-fasilitas pada literatur internasional (Society of Critical Care Medicine, n.d.).

Poin-Poin Kunci

• Triase hanya menjadi dasar penjatahan sumber daya pada kondisi bencana langka ketika sistem kesehatan benar-benar terlampaui kapasitasnya.
• Triase tersier — berbeda dari triase primer dan sekunder — berkaitan langsung dengan keputusan alokasi sumber daya perawatan kritis seperti ventilator dan ranjang ICU.
• Kerangka etika yang kuat, transparan, dan konsisten jauh lebih penting daripada mengandalkan penilaian klinis individual semata.
• Belum ada protokol triase tersier standar yang benar-benar akurat memprediksi hasil pasien secara memadai; penelitian pascapandemi justru mempertanyakan validitasnya.
• Perawatan paliatif harus terintegrasi di setiap tahap respons bencana, bukan sekadar alternatif setelah keputusan triase diambil.
• Kesiapan sistem — bukan sekadar protokol di atas kertas — menjadi penentu utama keberhasilan triase tersier saat krisis benar-benar terjadi.

Catatan Transparansi

Artikel ini diadaptasi dari Bab 4 buku Fundamental Critical Care Support: Crisis Management terbitan Society of Critical Care Medicine, yang merupakan materi kurikulum berbasis konsensus ahli dan tinjauan literatur, bukan uji klinis acak terkendali. Beberapa klaim di dalamnya — seperti data akurasi protokol triase (Darvall et al., 2021; studi New York/White and Lo) — berasal dari studi kohort retrospektif yang memiliki keterbatasan metodologis inheren dan belum tentu tergeneralisasi ke seluruh populasi atau konteks kesehatan Indonesia. Bagian mengenai regulasi dan kesiapan sistem kesehatan Indonesia disusun berdasarkan penelusuran regulasi resmi Kementerian Kesehatan RI per Agustus 2026, namun pembaca yang membutuhkan panduan operasional definitif untuk penyusunan protokol triase di fasilitasnya disarankan merujuk langsung ke regulasi terbaru dan berkonsultasi dengan komite etik serta otoritas kesehatan setempat.

Daftar Pustaka

Butler, C. R., Wong, S. P. Y., Wightman, A. G., & O’Hare, A. M. (2020). US clinicians’ experiences and perspectives on resource limitation and patient care during the COVID-19 pandemic. JAMA Network Open, 3(11), e2027315. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.27315

Christian, M. D., Hawryluck, L., Wax, R. S., et al. (2006). Development of a triage protocol for critical care during an influenza pandemic. CMAJ, 175(11), 1377–1381.

Darvall, J. N., Bellomo, R., Bailey, M., Anstey, J., & Pilcher, D. (2021). Long-term survival of critically ill patients stratified by pandemic triage categories: A retrospective cohort study. Chest. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.03.002

Emanuel, E. J., Persad, G., Upshur, R., et al. (2020). Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19. New England Journal of Medicine, 382(21), 2049–2055. https://doi.org/10.1056/NEJMsb2005114

Iserson, K. V., & Moskop, J. C. (2007). Triage in medicine, part I: Concept, history, and types. Annals of Emergency Medicine, 49(3), 275–281.

Pusat Krisis Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. (2023). Pedoman nasional penanggulangan krisis kesehatan. https://pusatkrisis.kemkes.go.id/pedoman-nasional-penanggulangan-krisis-kesehatan

Pusat Krisis Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. (2024). Pedoman rumah sakit aman bencana. https://pusatkrisis.kemkes.go.id

Reid, L. (2020). Triage of critical care resources in COVID-19: A stronger role for justice. Journal of Medical Ethics, 46(8), 526. https://doi.org/10.1136/medethics-2020-106320

Republik Indonesia. (2023). Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

Republik Indonesia. (2019). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2019 tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan.

Society of Critical Care Medicine. (n.d.). Fundamental critical care support: Crisis management (Chapter 4: Tertiary triage and allocation of scarce resources in disasters, and the role of palliative medicine in disasters).

Wunsch, H., Hill, A. D., Bosch, N., et al. (2020). Comparison of 2 triage scoring guidelines for allocation of mechanical ventilators. JAMA Network Open, 3(12), e2029250. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.29250